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常见护理不良事件分析及整改
一、用药错误
事件分析原因:护士在执行医嘱时未严格执行查对制度,可能出现看错药名、剂量、用药时间等情况。例如,在忙碌的工作环境中,注意力分散,将相似药名的药物混淆,像“地塞米松”和“泼尼松”。医嘱转录错误,医生开具的医嘱字迹潦草或者电子医嘱录入有误,而护士在转抄或核对时未能发现问题,进而导致用药差错。患者身份识别不准确,在发药时误将药物发给了错误的患者,尤其是在同病房患者同名或者外貌相似的情况下更容易出现。
影响:用药错误可能导致患者出现不良反应,轻者如出现恶心、呕吐、皮疹等症状,重者可能危及生命,比如过量使用某些心血管类药物会引起心律失常甚至心脏骤停等严重后果。
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