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去留无意,闲看庭前花开花落;宠辱不惊,漫随天外云卷云舒。——《幽窗小记》

一、案例及问题

病案一

姓名:张XX出生地:XX市

性别:女常住地址:XX市XX区XX里X号

年龄:62岁单位:XX市XX公司退休职工

民族:汉族入院时间:2005年3月22日10时

婚否:已婚病史采集时间:2005年3月22日10时

职业:干部病史陈述者:患者本人及家属

发病节气:春分后2日可靠程度;可靠

主诉:发现左侧颈部肿块3月余,咳嗽、胸闷、憋气伴胸痛半月余

现病史:缘于入院3月前洗漱时发现左侧颈部一3x2cm大小肿块,无疼痛、

破溃,无发热,就诊于总医院及胸科医院,行胸部CT检查示:左肺占位性病变,

行支气管镜病理检查示“左肺低分化鳞癌”,当时未给予手术及放化疗治疗,仅

予中药“紫龙金片”口服(具体不详),近半月来,患者出现咳嗽,咳少量白痰,

无痰中带血,胸闷、憋气明显,偶有活动后气喘,伴有左侧背部疼痛,无放射痛,

自服“去疼片”后能疼痛消失,但咳嗽仍在。今日前来我院进一步诊治,患者自

发病来,无寒战、抽搐及头痛、头晕,无夜间盗汗,无恶心、呕吐,无腹痛、腹

泻,无尿路刺激症状,无意识不清及肢体活动障碍,精神、饮食欠佳,近3月来

体重减轻2kg。

既往史:既往有高血压病多年,平时血压控制不详,否认冠心病、糖尿病病

史,否认肝炎、结核等传染病史,无外伤及手术史,无输血史,预防接种史不详。

个人史:出生于原籍,并一直在当地生活。无疫水接触史及疫区生活史。无

化学性、放射性物质接触史。吸烟史多年,20支/日,无饮酒嗜好。

过敏史:无药物及食物过敏史。

婚育史:已婚,爱人及4女均体健。152-3/28-3050

家族史:母年过八旬,健在。父因“脑出血”于XX年64岁时去世。

体格检查

体温36℃,脉搏82次/分,呼吸18次/分,血压20/14kPa

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去留无意,闲看庭前花开花落;宠辱不惊,漫随天外云卷云舒。——《幽窗小记》

整体状况:神志清楚,查体合作。发育正常,营养中等,精神欠佳,言语流

利,对答切题,自动体位。体重75公斤。语言不清,声音低怯,呼吸短促,咳

声时作。未闻及异常或特殊气味。舌淡苔白腻,脉滑。

皮肤、粘膜及淋巴结:全身皮肤粘膜无黄染及出血点淤斑,未见肝掌及蜘蛛

痣。左颈部触及一3cm×2cm大小肿大淋巴结,表面光滑,无压痛,活动度可,

左锁骨上窝触及一2cm×2cm大小淋巴结,光滑,无压痛,活动度欠佳。

头面部:头颅无畸形,五官端正,睑裂正常,眼睑无浮肿,球结膜无充血、

水肿,角膜透明,双侧瞳孔等大等圆,直径约2mm,对光反射灵敏,视力正常。

耳廓无畸形,外耳道无溢液,听力粗测正常,双侧乳突区无压痛。鼻通气畅,无

脓性分泌物,各组鼻旁窦无压痛,口唇轻度紫绀,齿龈及口腔粘膜无溃疡及出血,

咽充血,双侧扁桃体不大。

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