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云南省国家基本公共卫生服务项目健康教育项目工作记录用表
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表1健康教育印刷资料接收记录表
（用于乡镇卫生院对接收上一级或本级自行制作印刷类材料的记录）
单位：年度：填表人：
序号
材料下发或制作机构
材料名称
材料类型
接收数量（份）
接收日期
接收人
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
材料类型请填写编码：1、折页；2、宣传画；3、健康传单；4、健康处方；5、手册；
6、其他
表2健康教育印刷资料分发记录表
（用于乡镇卫生院/社区卫生服务中心分发印刷类材料的记录）
单位：年度：填表人：
序号
材料名称
材料类型
接收数量（份）
接收机构
接收日期
接收人
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
材料类型请填写编码：1、折页；2、宣传画；3、健康传单；4、健康处方；5、手册；
6、其他
表3健康教育音像资料播放登记表
单位：年月
序号
播放日期
播放材料名称
播放地点
播放次数
播放时长（小时）
播放负责人
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
每月小计（年月）
当月播放材料种类（种）
累计播放次数（次）
累计播放时长（小时）
月度统计填表人（签字）：负责人（签字）：
填表时间：年月日
表4健康教育活动记录表
（本表适用于公众健康咨询活动、健康讲座、小群体健康教育活动的记录，健康讲座或小群体健康教育活动需附人员签到表）
单位：
活动时间：
活动地点：
活动形式：
活动主题：
组织者：
主讲人：
接受健康教育人员类别：
接受健康教育人数：
健康教育资料发放种类及数量：
活动内容：
活动总结评价：
存档材料请附后
□总结书面材料□图片材料□印刷材料□影音材料□签到表
□其他材料
填表人（签字）：负责人（签字）：
填表时间：年月日
表5健康知识讲座人员签到表
组织单位：本次活动参加人数：
讲座主题：主讲人：
地点：活动时间：年月日时至时
序号
社区/村委会/单位
年龄
性别
联系电话
签字
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
填表人（签字）：负责人（签字）：
填表时间：年月日
表6个体化健康教育工作记录表
序号
姓名
年龄
性别
住址
当前疾病/人群类别
主要健康行为问题
上次指导后的行为改变情况
本次提供的知识和行为指导意见
服务日期
接受服务者签名
医生签名
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
注：当前疾病/人群类别请填写序号：①高血压②糖尿病③孕产妇④0-6岁儿童⑤其他
表7云南省国家基本公共卫生服务项目健康教育宣传栏记录表
主题：
年份（期次）
照片
主题：
年份（期次）
照片
表8云南省国家基本公共卫生服务项目健康教育督导表
督导单位：督导时间：
项目
工作要求
完成数量、规定内容及质量情况
开展健康教育督导、技术和考核工作
每个季度完成一轮对本机构及所辖村卫生室（服务站）的指导和督导。
有对健康教育工作的考核和指导意见并及时纠正发现的问题。
开展数据健康教育上报数据核查。
发放印刷宣传材料
每年提供不少于12种内容的印刷资料（数量能够达到辖区居民人数的25%以上）
完成指定内容，并且内容有针对性
达到6项质量要求
3、播
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