急性胸痛的鉴别诊断流程.pptVIP

急性胸痛的鉴别诊断流程病例一男性，38岁胸痛、呼吸困难加重3小时入院吸烟，高血压（未规则用药），冠心病家族史胸痛流行病学急性胸痛中，急性冠脉综合征占27.4%，主动脉夹层占0.1%，肺栓塞占0.2%，而非心源性胸痛则占到了63.5%病因复杂性、多元性急性重症胸痛中心源性占2/3胸痛的病因非心源性胸痛急性冠脉综合征夹层或肺拴塞急性冠脉综合征或冠脉痉挛主动脉瓣狭窄肥厚性心肌病急性心包炎/心肌心包炎心源性胸痛1主动脉夹层肺动脉栓塞带状疱疹肌肉、软骨和骨骼病变呼吸系统疾病(气胸:自发或外伤)消化系统疾病精神及心理疾病的躯体化表现外伤非心源性胸痛2引起急性胸痛的常见疾病急性冠脉综合征(ACS)是一组由急性心肌缺血引起的临床综合征,包括急性心肌梗死(AMI)及不稳定型心绞痛(UA),其中AMI又分为ST段抬高的心肌梗死(STEMI)及非ST段抬高的心肌梗死(NSTEMI)不稳定型心绞痛症状：胸痛或胸部不适的性质与典型的稳定型心绞痛相似,但疼痛更为剧烈,持续时间往往达30分钟,偶尔在睡眠中发作.卧床休息和含服硝酸酯类药物仅出现短暂或不完全性胸痛缓解.肌梗塞症状：疼痛部位和性质与心绞痛相同,但常发生于安静或睡眠时,疼痛程度较重,范围较广,持续时间可长达数小时或数天,休息或含用硝酸甘油片多不能缓解,病人常烦躁不安,大汗淋漓,恐惧,有濒死之感.123急性冠脉综合征或冠脉痉挛正常主动脉瓣口面积超过3.0cm2。当瓣口面积减小为1.5cm2时为轻度狭窄；1.0cm2时为中度狭窄；＜1.0cm2时为重度狭窄主动脉瓣狭窄（aorticstenosis)可由风湿热的后遗症，先天性狭窄或老年性主动脉瓣钙化所造成。主动脉瓣狭窄患者中80%为男性。单纯风湿性主动脉瓣狭窄罕见，常常与主动脉瓣关闭不全及二尖瓣病变合并存在。病理变化为瓣膜交界处粘连和纤维化，瓣膜的变形加重了瓣膜的损害，导致钙质沉着和进一步狭窄三联征：1.劳动力呼吸困难2心绞痛3劳力性晕厥主动脉瓣狭窄肥厚型梗阻性心肌病曾被称为主动脉瓣下肌性梗阻。本病约30％的病例有家族史，可能具有遗传因素。发病时间可从婴幼儿到60多岁，但最常见的是在10～30岁之间，提示可能是先天性畸形，亦可能为后天获得01临床症状有劳累后气急、昏厥或头晕和活动后心绞痛，与主动脉瓣狭窄相类似。约10％的病例因阵发性或持续性心房颤动引起心悸或体循环栓塞。晚期病例则出现充血性心力衰竭、端坐呼吸和肺水肿。02肥厚性心肌病急性心包炎/心肌心包炎心前区疼痛。主要见于炎症变化的纤维蛋白渗出阶段。心包的脏层和壁层内表面无痛觉神经，在第五或第六肋间水平以下的壁层外表面有膈神经的痛觉纤维分布，因此当病变蔓延到这部分心包或附近的胸膜、纵隔或膈时，才出现疼痛。心前区疼痛常于体位改变、深呼吸、咳嗽、吞咽、卧位尤其当抬腿或左侧卧位时加剧，坐位或前倾位时减轻。疼痛通常局限于胸骨下或心前区，常放射到左肩、背部、颈部或上腹部，偶向下颌，左前臂和手放射。右侧斜方肌嵴的疼痛系心包炎的特有症状，但不常见。有的心包炎疼痛较明显，如急性非特异性心包炎；心脏压塞的症状。心包积液及全身症状。常见重症胸痛疾病的主要特征急性冠脉综合征-----伴心肌酶、心电图等改变主动脉夹层-----伴血压升高、不变或快速下降肺动脉栓塞-----伴呼吸困难、肺部体征改变气胸-----伴严重呼吸困难、血压下降消化道穿孔-----伴腹部体征、血压改变重症急性胰腺炎-----伴腹部体征、体温和神志变化等321456病例介绍入院查体：神萎，坐位呼吸-胸痛缓解血压160/100mmHgHR110bpmSaO290%Lung（-）CardiacEnzyme（NA）30’后EKG;TnI(+)心源性胸痛患者鉴别诊断非心源性胸痛患者鉴别诊断病例诊断男性，38岁，胸痛（随体位改变），EKG提示快速ST-T动态变化（不典型），心肌酶异常01诊断：ACS/心肌心包炎?02药物loading(ASA/Clopidogrel)后紧急冠脉造影------再灌注治疗03病例介绍

直接PCI再灌注治疗1病史：疼痛性质/部位/放射/时程/诱发和缓解因素/既往史2体格检查：一般情况/生命体征/颈部/双肺/心血管系统/腹部/四肢5判断危险度4区分胸痛系心源性或非心源性3辅助检查（ECG、胸片、酶学、特殊检查等）急性胸痛诊断思路急诊室评估：第一步评估患者的生命体征（危险分层）--初步评估患者的意识、心率、血压、呼吸及心肌酶活动等