医院手术分级管理制度.pdfVIP

XX医院手术分级管理制度

第一章总则

第一条为加强手术分级管理，提高手术质量，保障医疗安全，维护患者合法权益，

依据《中华人民共和国医师法》《医疗机构管理条例》《医疗质量管理制度》《医疗技术

临床应用管理制度》《医疗机构手术分级管理制度》等法律法规，结合本院实际情况，制

定本制度。

第二条本制度适用于全院手术分级管理工作。

第三条本制度所称手术是指医疗机构及其医务人员以诊断或治疗疾病为目的，在人

体局部开展去除病变组织、修复损伤、重建形态或功能、移植细胞组织或器官、植入医疗

器械等医学操作的医疗技术，手术应当经过临床研究论证且安全性、有效性确切。本制度

所称手术分级管理是指以保障手术质量安全为目的，根据手术风险程度、难易程度、资源

消耗程度和伦理风险，对本院开展的手术进行分级，并对不同级别手术采取相应管理策略

的过程。

第四条全院医务人员开展手术技术临床应用应当遵循科学、安全、规范、有效、经济、

符合伦理的原则。

第五条医院医务科负责本院内手术分级管理工作的监督管理。

第二章组织管理

第六条医院对本院手术分级管理承担主体责任。根据功能定位、医疗服务能力水平

和诊疗科目制定医院手术分级管理目录，进行分级管理。

第七条医院手术分级管理实行院、科两级负责制。医院主要负责人是本院手术分级管

理的第一责任人；手术相关临床科室主要负责人是本科室手术分级管理的第一责任人。

第八条医院医疗技术管理委员会负责本院手术分级管理，具体工作由医务科负责。

第九条医院医疗技术管理委员会在手术分级管理工作中的主要职责是：

（一）制定本院手术分级管理的制度和规范，明确科室手术分级管理议事规则和工作

流程，定期检查执行情况，并提出改进措施和要求；

（二）审定本院手术分级管理目录，定期对手术质量安全情况进行评估并动态调整；

（三）根据术者专业能力和接受培训情况，授予或者取消相应的手术级别和具体手术

权限，并根据定期评估情况进行动态调整；

（四）组织开展手术分级管理法律、法规、规章和相关制度、规范的培训。

第十条医院各手术相关科室应当成立本科室手术分级管理工作小组，组长由科室主要

负责人担任，指定专人负责日常具体工作。手术分级管理工作小组主要职责是：

（一）贯彻执行手术分级管理相关的法律、法规、规章、规范性文件和本院手术分级

管理制度；

（二）制订本科室年度手术分级管理实施方案，组织开展科室手术分级管理工作；

（三）定期对本科室手术分级管理进行分析和评估，对手术分级管理薄弱环节提出整

改措施并组织实施；

（四）定期对本科室术者手术技术临床应用能力进行评估，制定手术技术培训计划，

提升本科室手术技术临床应用能力和质量；

（五）按照有关要求报送本科室手术分级管理相关信息。

第三章手术分级管理

第十一条根据手术风险程度、难易程度、资源消耗程度、伦理风险不同，手术分为四

级：

一级手术是指风险较低、过程简单、技术难度低的手术；

二级手术是指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术；

三级手术是指风险较高、过程较复杂、难度较大、资源消耗较多的手术；

四级手术是指风险高、过程复杂、难度大、资源消耗多或涉及重大伦理风险的手术。

第十二条手术风险包括麻醉风险、手术主要并发症发生风险、围手术期死亡风险等。

手术难度包括手术复杂程度、患者状态、手术时长、术者资质要求以及手术所需人员配置、

所需手术器械和装备复杂程度等。资源消耗程度指手术过程中所使用的医疗资源的种类、

数量与稀缺程度。伦理风险指人的社会伦理关系在手术影响下产生伦理负效应的可能。

第十三条医院建立手术分级信息报告制度，向卫生健康行政主管部门报送本院三、四

级手术管理目录信息，如有调整及时更新信息。

第十四条医院建立手术分级公示制度，将手术分级管理目录纳入本院院务公开范围，

主动向社会公开三、四级手术管理目录，医院根据手术效果和并发症等情况，动态调整手

术分级管理目录，并及时更新公示，广泛接受群众监督。

第十五条