健康体检报告基本规范.docxVIP

31

健康体检报告基本规范

B.1总则

B.1.1健康体检报告形式根据健康体检机构信息化程度可分为纸质版或电子版。在校中小学生健康体检报告和档案管理应按DB4403/T551.3—2024要求。

B.1.2健康体检报告应至少包含报告首页（核心要素）、各科室（各项目）检查结果及建议、总检结论三部分。

B.2健康体检报告书写

B.2.1纸质版健康体检报告应使用蓝黑色或黑色签字笔，统一纸张，字迹清楚易认，书写过程中出现错字时，应用双平行线划在错别字上，保留原记录清楚可辨，修改人应在相应位置签名，并注明修改时间。不应采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

B.2.2健康体检报告应规范使用医学术语，表述准确，语句通顺。书写应使用规范的中文，无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。健康体检报告中日期和时间一律使用阿拉伯数字，采用24h制记录。

B.2.3健康体检报告首页（核心要素）应至少包括受检者在健康体检机构体检的唯一标识编号、受检者基本信息、既往疾病史、家族史、传染病史、手术史、输血史、药物过敏史等。

B.2.4受检者基本信息应至少包括：姓名、性别、出生日期、身份证件类别、身份证件号码、婚姻状况、职业、国籍、民族、联系方式、工作单位或家庭住址。

B.2.5为规范健康体检报告，使不同健康体检机构间健康体检报告具有可比性，所有体检报告均应涵盖《健康体检报告首页（核心要素）》（表B.1）的内容。

表B.1健康体检报告首页（核心要素）

ID：

姓名

性别

出生日期

年月日

证件类型

证件号码

国籍/民族

手机号

受检者12岁以下时应填写监护人信息：

监护人姓名

性别

证件类型

证件号码

国籍/民族

手机号

以上为监护人信息。

32

表B.1健康体检报告首页（核心要素）（续）

家庭所在地

省市区/县街道/乡镇

婚姻状况

1.未婚2.已婚3.丧偶4.离异5.其他

文化程度

1.小学及以下2.初中3.高中、中专、技校4.大学本科/专科5.研究生及以上

职业

1.国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人2.专业技术人员3.办事人员和有关人员4.山野、服务业人员5.农、林、牧、渔、水利业生产人员6.生产、运输设备操作人员及有关人员7.军人8.不便分类的其他从业人员

体检日期

年月日

本机构体检次数

工作（生活）压力

1.很小2.较小3.适中4.较大5.很大

每天睡眠时长

小时

活动强度

1.无2.轻度（如散步、打太极、跳舞等）3.中度（如慢跑、骑车、爬山等）

4.重度（游泳、打球健身、跳绳等）

吸烟情况

1.否（且不吸入二手烟）2.不吸烟，但是经常吸入二手烟3.已戒烟4.吸烟年，每天支

饮酒情况

1.不饮酒2.每月少于1次3.每月1次～9次4.每月10次～30次5.每天2次～3次6.已戒酒

如果饮酒，饮酒年

疾病既往史

1.无2.高血压3.糖尿病4.冠心病5.脑血管病6.骨关节病7.恶性肿瘤8.慢性肾炎9.甲状腺疾

病10.乙肝11.结核12.其他：

家族史

1.无2.高血压3.糖尿病4.冠心病5.脑血管病6.骨关节病7.恶性肿瘤8.慢性肾炎9.甲状腺疾

病10.乙肝11.结核12.其他：

父亲

母亲

兄弟姐妹

子女

现服药情况

1.不服药2.降糖药3.降脂药4.冠心病用药5.降压药6.其他：

手术史（时间）

输血史（时间）

药物过敏史

序号

主要健康问题（健康体检结论）

1

2

3

四、付费方式

1.团体2.个人

金额合计

（元）

33

B.3健康体检报告质量

B.3.1各岗位医务人员应规范描述问诊、查体及其他辅助检查得到的各项结果，对受检者体检情况进行评估并提出指导和建议，在健康体检报告中记录的内容应客观、真实、准确、及时、完整和规范。

B.3.2内科、外科、眼科、耳鼻咽喉科、口腔科、妇科等科室应按照体格检查规范顺序逐项如实记录，防止漏记、错记；体征描述应符合WS/T363.7、WS/T364.7；对阳性体征和有鉴别意义的体征应重点记录，并形成初步的科室结论和建议。

B.3.3医学检验部分应至少包括受检者姓名、性别、年龄、唯一标识编号、样本种类（如血清、血浆、全血）、检验项目、检验结果和测量单位、参考区间及相关提示、样本采集的日期和时间、检验结果发布的日期和时间、操作者及审核者姓名，临床免