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首营品种审批表

填报部门____________________填表日期：年月日

型号

产品名称注册证号

规格

生产批号

有效期

（出厂编号）

生产日期

储存条件

（灭菌批号）

正常出厂价购进实价批发价零售价

法定企业

生产厂商

代表人电话

企业地址邮编传真

生产许营业

可证号执照号

许可生产经

营范围

业务联系人身份证号联系电话

对法人委托书的审核结果委托有效期限

产品性能、质量、用途、疗效等情况：

注意事项、警示及提示性说明：

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业务部门签字：

申请理由年月日

质管部门签字：

意见年月日

经理审批签字：

意见年月日

此表作为对供货的首次经营品种（通常指厂商之间）的供货资格进行审查时用。

附件有：1、《营业执照》；2、《医疗器械生产企业许可证》或《医疗器械经营企

业许可证》；3、企业法定代表人的委托授权书原件，委托授权书应明确授权范围及

有效期；4、销售人员身份证明；5、医疗器械产品注册证书及附件；6、产品合格证

明；7、产品质量标准；8、检验报告书；9、质量保证协议；10包装、标签、说明书

批件和实样。以上资料除不能提供原件外，复印件需加盖原单位红色印章