居民肿瘤报告卡和随访卡(新).pdfVIP

太上有立德，其次有立功，其次有立言，虽久不废，此谓不朽。——《左传》

附表2居民肿瘤病例报告卡

行政区划代码：□□□□□□

________________县（市、区）________乡(街道)

编号：

一、患者信息

门诊号住院号身份证号码*：□□□□□□□□□□□□□□□□□□

出生年月*年月日患者姓名*性别*民族*

婚姻状况*文化程度职业

籍贯*省市（州）区(县)

联系方式1姓名与患者关系联系电话

联系方式2姓名与患者关系联系电话

患者现状：1.生存2.死亡死亡时间

二、肿瘤信息

发病日期

发病时户口所在地市（州）区(县)镇（社区）详细地址

发病时住址市（州）区(县)镇（社区）详细地址

诊断医院医院诊断病理诊断诊断根据*：(在□内作“√”)

解剖学部位*形态学*临床1病理(继发)6

行为学*0.良性1.不肯定良性或恶性2.原位癌3.恶性

X线、超声波

分级*1.Ⅰ级高分化2.Ⅱ中分化3.Ⅲ级低分化4.Ⅳ级未分化，间变病理

27

5.T细胞6.B细胞7.无标记淋巴细胞8.NK自然杀伤细胞9.细胞类型未定（原发）

内窥镜□、CT

确诊时期别TNM0－Ⅰ期Ⅱ期Ⅲ期Ⅳ期无法判定

生化□、免疫□

报告医院上报日期

4不详9

治疗情况（首次）*：1.治疗2.未治疗9.不详肿瘤标记物□

治疗项目（首次）*：1.手术2.放射3.化学4.内分泌5.靶向6.免疫仅有死亡

细胞学□、血片50

7.其他9.不详医学证明书

报告医师*报告单位*□□□□□□

―1―

太上