临床机械通气患者肠内营养相关性呕吐预防及管理与临床应用.doc

临床机械通气患者肠内营养相关性呕吐预防及管理与临床应用

肠内营养是机械通气患者的重要营养支持途径，有助于早期营养补充、维持胃肠道功能、促进免疫恢复和加速疾病康复。多项指南推荐无禁忌证的危重症患者在入院24-48小时内开始肠内营养。然而，机械通气患者常发生胃肠功能障碍，导致喂养不耐受，发生率高达80.2%-85.0%，其中呕吐最为常见，发生率为26.0%-50.0%。肠内营养相关性呕吐可引发反流、误吸，进一步加重呼吸系统感染、功能障碍及衰竭，延长机械通气和ICU住院时间，严重影响患者预后和疾病转归，增加经济负担。尽管已有相关指南和证据总结，但针对机械通气患者肠内营养相关性呕吐的管理和预防措施仍缺乏系统的研究和证据汇总。

临床实践应用

1.风险评估

1.1对患者胃肠道并发症、功能以及呕吐风险进行评估。

1.2评估内容应包括患者营养既往史、入ICU前体质量是否减少、体格检查、肌力水平等。

2.危险因素识别

2.1危险因素包括年龄60岁、急性生理与慢性健康评分(APACHEI)20分、格拉斯哥昏迷评5b分≤8分、使用镇静镇痛药物/血管活性药物、严重创伤/烧伤、高腹压、低蛋白血症等。

3.体位管理

3.1除病情、治疗原因须平卧的患者外,推荐机械通气患者肠内营养治疗时采取床头抬高30-45°的半卧位。

3.2推荐俯卧位通气患者肠内营养治疗时采取床头抬高10°-25°。

4.肠内营养干预

4.1喂养目标：急性呼吸窘迫综合征、急性肺损伤患者和预期机械通气持续时间72h的患者推荐进行滋养型喂养(41.8~83.7kJ/h)，可降低呕吐的发生率。

4.2喂养途径：对于呕吐且使用促胃肠动力药物仍无法改善的患者，推荐选择幽门后喂养。

4.3营养制剂的选择：机械通气患者应避免使用特殊高脂肪或低碳水化合物配方的营养液，考虑使用液体限制性能量密集型肠内营养制剂。

4.4营养制剂的选择：推荐使用预消化的短肽型营养制剂,或含有谷氨酰胺氨基酸的肠内营养制剂预防机械通气患者呕吐。

5.药物预防与管理

5.1恶心、呕吐的患者建议使用促胃肠动力的药物，如甲氧氯普胺或红霉素等。

?5.2推荐使用益生菌改善机械通气患者的胃肠功能和营养状况，减少呕吐、腹泻等喂养不耐受的发生。

5.3推荐在病情允许的情况下尽可能降低机械通气患者的镇静镇痛药物的使用剂量，并尽量减少ICU患者外出诊疗检查的程序。

6.人工气道与口腔护理

6.1推荐将气管插管气囊压力维持在25-30cmH,0，每隔6-8h测量一次，每次测量时充气压力宜高于理想值2cmH,0，并及时清理测压管内的积水。

6.2当患者的气道压较低或自主呼吸较弱以及吸痰时，宜适当增加气囊压；当患者体位改变后，宜重新测量气囊压。

6.3推荐对气管插管的患者常规行声门下分泌物吸引，以预防呕吐、误吸的发生。

6.4建议对机械通气患者使用氯已定漱口水进行口腔护理，每日2次。

7.中医疗法

7.1对于恶心、呕吐患者，建议采用理气通腑的方法，如使用生大黄、大承气汤或厚朴排便合剂等内服，通便灌肠液、桃核承气汤等灌肠，也可用针灸穴位或采用新斯的明1mg足三里穴位注射。

8.运动干预及腹部按摩

8.1推荐通过腹部按摩、腹部热敷、早期床上主动或被动锻炼改善患者的胃肠道功能，促进胃排空，预防呕吐等肠内营养不耐受。?

9.胃残余量监测与管理

9.1对呕吐高风险、出现呕吐的患者，建议每4h监测胃残留量，可选择注射器回抽法，有条件者可选用床边超声监测。?

9.2如果胃残余量500mL且没有不耐受表现，应避免停用肠内营养。

9.3胃残余量200mL时，应观察是否有恶心、呕吐发生，酌情调整鼻饲量与速度，或考虑空肠喂养。

9.4连续2次监测胃残余量250m时，推荐使用促胃肠动力药物。

10.腹内压监测与管理

10.1推荐采用间接测量法监测膀胱内压力，根据腹内压动态调整肠内营养喂养方案，至少每4h监测1次腹内压（证据总结5b，A）。

10.2膀胱测压法：患者取平卧位，排空膀胱，注入无菌生理盐水25m，30~60s后保持尿管与测压管相通，以腋中线髂崤水平为零点，用标尺测量水柱高度，在患者呼气末读数，测量结果以mmHg为单位。?

10.3建议测量过程中，患者保持完全仰卧位且避免双下肢弯曲

10.4腹内压为12?-15mmHg时，可以继续进行常规肠内营养；腹内压为16-20mmHg，时应采用滋养型喂养；当腹内压20mmHg时，则应暂停肠内营养。

临床实践与感悟

机械通气患者的肠内营养相关性呕吐是重症监护治疗的常见挑战，结合科室的实际应用，以下是临床思考与感悟：

首先，科室应引入统一的呕吐风险评分工具（如NUTRIC评分），结合胃残留量监测进行分层管理。通过风险分层，可精准确定干预措施，如早期使用促动力药物或调整输注速度，提升资源利用效率。

其次，应制定标准化管理流程，