超声引导下胸腹部神经阻滞.ppt

腹部神经阻滞方式腹横平面阻滞（TAP）腹直肌鞘阻滞髂腹下、髂腹股沟神经阻滞腰方肌阻滞腰方肌阻滞超声引导下的腰方肌阻滞（QLB）是在2007年由Blanco首次提出，它是在TAP的基础上提出的围绕腰方肌进行的一种新型的躯干阻滞方法。经实践证明，QLB中局部麻醉药扩散的位置距离神经轴突和交感干更近，使其不仅有TAP的效果，而且在镇痛时间和对内脏痛的削弱方面有更明显的优势。其在腹部手术、下肢手术及腹部术后慢性疼痛的缓解等方面效果较好。腰方肌的超声定位腰方肌是位于腹后壁脊柱两侧的两块深在的肌肉，起自第12肋下缘和第1-4腰椎横突髂嵴的后部，止于髂嵴上缘，内侧为腰大肌，后方为竖脊肌，两者间有胸腰筋膜（TIF）的中层。超声定位：患者取平卧位或侧卧位，将超声探头垂直放置于髂嵴上方腋中线的位置，可以看到腹横平面的三层肌肉，向后方滑动探头至出现腹横肌腱膜，在腹横肌群收尾处可见椭圆形的、横突指向的肌肉即为腰方肌。腰方肌的超声定位腰方肌阻滞的入路到目前为止，QLB共有4种入路。腰方肌外路阻滞（QLB1）腰方肌后路阻滞（QLB2）腰方肌前路阻滞（QLB3）腰方肌肌内阻滞（QLB4）腰方肌阻滞的入路QLB1操作方法：患者平卧位，将高频线阵探头垂直放置于髂嵴上方腋中线的位置，找到QL，在Petit三角进针，针尖直达QL外侧缘，即QL与腹横筋膜交点，注入局麻药。QLB1QLB2操作方法：患者取仰卧位，头下垫枕以放松腹壁和背部肌肉，易于超声定位。用高频或低频探头找到QL，将局麻药物注入其后侧。QLB3操作方法：患者侧卧位，阻滞侧在上，将低频凸阵探头垂直于髂嵴上方，穿刺针在探头后缘平面向QL前内侧方向进针，直至筋膜层，将局麻药注入腰大肌与QL之间，注药后可见腰大肌下压的图像。QLB4操作方法：患者取仰卧位，将高频线阵探头置于髂嵴上方，寻找QL，穿刺针向下刺入直至穿破筋膜刺入QL内。先进行实验注药，观察局麻药是否在肌肉内扩散；随后，将全部局麻药注入，则整块QL及周围筋膜被全部阻滞。总结通过MRI显像及大量临床实验（包括剖宫产、妇科腔镜手术、十二指肠肿瘤手术和肾切除术等）表明，QL1和QL2路径的阻滞节段能达到T7-L1。但QL2路径较QL1路径的阻滞范围更广，因为QL2阻滞中进入椎旁间隙的局麻药较多，更容易浸润到腹横肌群以上至胸段椎旁间隙或者胸腰平面，得到更广泛的镇痛左右。QL3，由于注药部位位于腰大肌和QL之间，其间恰好有腰丛神经通过，因此，此路径能同时阻滞腹部及下肢（T10-L4）。QL4是近期刚被提出的一种方法，通过冷刺激测出阻滞平面在T7-T12。以后可能在下腹部手术中得到运用。文献报道：0.25%罗哌卡因20~30ml或0.2ml/kg，镇痛持续时间18～24h，或持续48h以上。1WiknerM．Unexpectedmotorweaknessfollowingquadratuslumborumblockforgynaecologicallaparoscopy．Anaesthesia，2017，72(2):230－232．2SebbagI，QasemF，DhirS．Ultrasoundguidedquadratuslumborumblockforanalgesiaaftercesareandelivery:caseseries．ＲevBrasAnestesiol，2017，67(4):418－421．3BlancoＲ，AnsariT，ＲiadW，etal．Quadratuslumborumblockversustransversusabdominisplaneblockforpostoperativepainaftercesareandelivery:arandomizedcontrolledtrial．ＲegAn