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ICU中肾功能不全的监测及处理

在健康人,肾脏排泄代谢废物并保持机体体液容量和成分的内环境稳定.

ICU中肾脏疾病概述急性肾衰(ARF)仍是重症病人较常见的并发症.原有慢性肾衰(CRF)病人在危重时增加进一步丧失肾功能的危险.约20%的ICU病人会发生ARF,ICU中与肾衰相关的病死率达到30%~50%,充分说明问题的严重性.

急性肾衰的定义是急性肾功能快速恶化导致体内含氮废物堆积及体液和电解质酸碱失衡。包括肾前性、肾后性和肾实质性急性肾衰竭，这里主要叙述狭义的急性肾衰竭，即急性肾小管坏死。

ARF的发病机制

ARF的发病机制1、ARF是一多因素疾病，常是可逆的。2、常将缺血性ARF作为肾衰发病机制的模式。肾小球滤过率（GFR）被认为是ARF的中心环节，其主要机制为：a、肾血流动力学异常及肾缺血b、肾小管上皮细胞代谢障碍c、肾小管损伤、阻塞及尿液返流

ARF的自然病程：长短取决于肾损害的程度1、少尿期2、多尿期3、恢复期

ARF的病因

常发生于ICU的ARF的特殊原因1、脓毒症2、二性霉素B3、肝功能衰竭4、溶血性血尿综合征5、肾血管栓子6、HIV相关肾病7、弥散性血管内（DIC）和血管炎

ICU中ARF的监测ARF的首发症状常为少尿，但只要血肌酐显著升高时，都要考虑此诊断。

ICU中ARF的监测一、病史和体格检查a监测液体出入量b日体重变化c估计血管内容量d补液实验：可区分早期ARF和肾前性氮质血症

ICU中ARF的监测二、尿液检查1蛋白尿：肾小球性蛋白尿和肾小管性蛋白尿2尿试纸实验血尿阳性3尿沉渣镜检a透明管型b颗粒管型c白细胞管型d红细胞管型

肾功能的检测

内生肌酐清除率检测血中的肌酐由内生性和外源性两类组成。肌体每20克肌肉每天代谢产生1mg肌酐，每天肌酐的生成量是相当恒定的。血中肌酐主要由肾小球滤过排出体外，肾小管基本上不重吸收且排泄量也很少，故可以测量肾单位时间内，把若干毫升血浆中的内生肌酐全部清除出去，称为内生肌酐清除率Ccr尿肌酐浓度U×尿排泄容积V内生肌酐清除率（ml/min）=────────────────血肌酐浓度正常值80~120ml/min

内生肌酐清除率的临床意义1、是早期反映肾小球滤过功能的敏感指标2、评估肾功能损害的程度轻度损害70~51ml/min中度损害50~31ml/min重度损害30ml/min3、指导治疗及药物的使用

蛋白质氨基酸脱氨α―酮酸NH3+CO2尿素摄入量组织蛋白分解增加肝功能30%|40%重吸收全部滤过有滤效过血减容少量减少重吸收增加

血清尿素氮测定

血肌酐的检测正常值是0.8~1.3mg/dl临床意义:1、反映肾小球滤过功能减退,但不如内生肌酐清除率敏感2、肾源性因素引起的血肌酐增高常大于2.5mg/dl，非肾源性因素如心衰引起的常小于2.5mg/dl3、血肌酐和尿素氮同时测定更有意义

肾小管功能检测1、尿比重试验：正常值1.015~1.025最大波动范围1.003~1.0302、尿渗透压测定：正常值600~1000mOsm/kgH2O

肾前性、肾性、肾后性ARF的鉴别肾前性肾性肾后性尿常规无或极微量蛋白轻~中等蛋白尿，血红蛋白，白细胞无或极微量蛋白，红细胞和白细胞沉渣镜检少量透明管型颗粒和细胞管型可能结晶和细胞管型尿渗透浓度500350350尿/血Cre402020尿/血BUN833FENa1%1%1%FENa（钠排泄分数）=（UNa/Pna）/（UCr/PCr）

诊断指标1、肾前性原因所致少尿时