河南省家庭经济困难学生认定申请表模板 .pdf

河南省家庭经济困难门生认定请求表之相礼和热创作

学校：年级：班级：.

基姓名性别出生年月籍贯

本

状身份证家庭

况手机号码

号码人口

家庭细致通讯地址

通讯

信息邮政编码家长手机号码

家与门生年支出

庭姓名年事工作（学习）单位职业健康状况

成关系（元）

员

状

况

建档立卡贫穷家庭门生：□是□否；最低生存包管家庭门生：□是□否；

特殊特困救助供养门生：□是□否；孤儿：□是□否；现实无人抚养儿童：□是□否；

群体

类型烈士子女：□是□否；残疾门生：□是□否；残疾人子女：□是□否.

其他：.

影响

家庭家庭人均年支出元.家庭蒙受自然灾祸状况：.家庭蒙受突发不测变乱：.家庭成员因残疾、年

经济迈而劳动才能弱状况：.家庭成员失业状况：.家庭欠债状况：.

状况

有关其他状况：.

信息

承诺内容：

本人

门生本人

或监

(或监护人)

护人

具名

承诺

注：1.本表用于家庭经济困难门生认定，可复印.

2.学校、院系、专业、年级、班级可根据实践状况选择性填

写.

3.承诺内容需本人手工填写“本人承诺以上所填写材料真实，

如有虚伪，愿承担相应责任.

4、相关证明材料原件或复印件附于本表之后.