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新疆医科大学新生西北燥证调查问卷【十二月份】.docx

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新疆医科大学新生西北燥证调查问卷【十二月份】

十二月份

1.您的性别是[单选题]*

○男

○女

2.您是否来自疆外[单选题]*

○是

○否

3.您的姓名是[填空题]*

_________________________________

4.请留下您的联系方式(手机号)[填空题]*

_________________________________

5.有没有感到口唇干燥[单选题]*

○有1

○没有0

6.感觉口唇干燥的程度如何[单选题]*

○轻1

○中2

○重3

依赖于第5题第1个选项

7.有没有感到口舌干燥[单选题]*

○有1

○没有0

8.感到口

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