考生健康登记表 .pdfVIP

附件5

考生健康登记表

身份证

姓名性别年龄

号码

目前健康情况48小时

同住人是否

（健康、一般内核酸

体温身体健已接种新

、较弱、严重检测报

康情况冠疫苗

疾病、伤残）告结果

身份证住址

现居住地址及

在融安住址

是否有以下症□是□发热□乏力□咳嗽□胸闷□呼吸困难

□鼻塞□流鼻涕□腹泻□呕吐□头痛

（有请在对应

□嗓子疼□肌肉痛／关节痛

选项打勾）□否□其他

14日内是否

14日内是否从区

是否接触过停留/路过新

外口岸入境或接

确诊/疑似新冠冠肺炎疫情

触过从区外口岸

肺炎病患防控重点地

入境人员

区

□火车，车次□客车，车次

来融安交通工

□飞机，航班□自驾，车牌

具

□县内长住□其他，请注明

承诺书

我郑重承诺:

1.在新冠肺炎疫情防控期间，本人严格遵守国家疫情防控的规定和要求，积极配合疫情

防控工作，充分理解并自觉遵守考试期间各项防疫安全要求。

2.考试期间，严格遵守考场纪律，按照疫情防护指引，按要求佩戴好口罩，配合工作人

员做好体温检测、相关手续查验等工作。

3.在考试期间出现发热和疑似发热情况的，立即前往定点医院检查治疗，本人愿承担所

有检查治疗费用。

4.本人所填写的个人信息真实、准确，对以上填写的信息负责，如有与以上信息不符或

有隐瞒、虚报、漏报等行为，引起影响公共安全的后果，本人将自行承担相应的法律责任。

以上承诺已明确，本人签名：联系电话：

年月日

注意：考生应提前如实填写本表除体温外的其余个人信息，考试当天体温检测时交给工作人员。