原创力文档- 1、本文档共4页，可阅读全部内容。
- 2、原创力文档（book118）网站文档一经付费（服务费），不意味着购买了该文档的版权，仅供个人/单位学习、研究之用，不得用于商业用途，未经授权，严禁复制、发行、汇编、翻译或者网络传播等，侵权必究。
- 3、本站所有内容均由合作方或网友上传，本站不对文档的完整性、权威性及其观点立场正确性做任何保证或承诺！文档内容仅供研究参考，付费前请自行鉴别。如您付费，意味着您自己接受本站规则且自行承担风险，本站不退款、不进行额外附加服务；查看《如何避免下载的几个坑》。如果您已付费下载过本站文档，您可以点击 这里二次下载。
- 4、如文档侵犯商业秘密、侵犯著作权、侵犯人身权等，请点击“版权申诉”（推荐），也可以打举报电话：400-050-0827(电话支持时间：9:00-18:30)。
- 5、该文档为VIP文档，如果想要下载，成为VIP会员后，下载免费。
- 6、成为VIP后，下载本文档将扣除1次下载权益。下载后，不支持退款、换文档。如有疑问请联系我们。
- 7、成为VIP后，您将拥有八大权益，权益包括：VIP文档下载权益、阅读免打扰、文档格式转换、高级专利检索、专属身份标志、高级客服、多端互通、版权登记。
- 8、VIP文档为合作方或网友上传，每下载1次， 网站将根据用户上传文档的质量评分、类型等，对文档贡献者给予高额补贴、流量扶持。如果你也想贡献VIP文档。上传文档
病历质量控制记录
病历质量控制记录
1.引言
病历质量控制是医疗服务质量管理的重要组成部分，旨在提高
医疗机构病历的准确性、完整性和规范性，确保医疗信息的有效传
递和利用。本文档旨在记录病历质量控制的过程和结果，以便对病
历质量进行评估和改进。
2.质量控制内容
2.1病历完整性
病历完整性指病历中包含的信息是否完备。在进行病历质量控
制时，需要关注以下方面：
-基本信息完整：包括患者姓名、性别、年龄、住院号等基本
信息的完整性。
-就诊过程完整：包括病史、体格检查、辅助检查、诊断、治
疗等过程记录的完整性。
-记录及时性：病历应及时记录医疗过程，以确保信息的准确
性。
2.2病历准确性
病历准确性指病历中所记录的信息是否真实准确。病历质量控
制需要关注以下方面：
-诊断准确性：确保诊断结果正确，符合临床实际。
-数据准确性：确保各类检查结果、实验数据等的准确性。
-用词准确性：医疗专业术语使用准确，不含模糊和歧义的表
达。
2.3病历规范性
病历规范性指病历的书写符合规范要求。质量控制需要关注以
下方面：
-报告格式规范：病历书写应符合医疗机构的规范要求。
-用语规范：使用统一的词汇与表达方式，不使用不规范或模
糊的措辞。
-符号和单位规范：符号和单位的使用要符合标准规范。
3.质量控制方法
为了保证病历质量，可以采取以下质量控制方法：
3.1病历审核
医疗机构可以设置病历审核岗位，对病历进行审核，确保病历
的准确性和规范性。审核中应重点关注病历的完整性、诊断的准确
性和用词的准确性。
3.2病历培训
医疗机构可以对医务人员进行病历培训，提高他们的病历质量
意识和病历书写能力。培训内容可以包括病历的书写规范、用词准
确性等。
3.3病历评估
定期对医疗机构的病历进行评估，分析病历质量的问题和不足，
并制定改进措施。评估可以采用抽样调查的方式，对一定数量的病
历进行综合评估。
4.质量控制记录
下表记录了医疗机构进行病历质量控制的情况：
日期质控内容质控方法质控结果
2020年1月1日病历完整性病历审核95%的
病历完整性得分达到要求
2020年2月1日病历准确性病历评估90%的
病历诊断准确性达到要求
2020年3月1日病历规范性病历培训培训后
病历书写规范性得分提高5%
5.结论
通过病历质量控制的方法与记录，可以对医疗机构的病历质量
进行评估和改进。持续的质量控制工作有助于提高病历的准确性、
完整性和规范性，提高医疗服务的质量，确保患者的安全和权益。
文档评论（0）