建档立卡家庭经济困难学生认定申请表 .pdfVIP

附件

1:

河南省家庭经济困难学生认定申请表

学校名称：申请日期：年月日

姓名性别民族身份证号所在班级学籍号

学生

情况

适龄未上家庭人均

劳动力人家长（监护与申请人

成员总数上学人数学或辍学年纯收入家庭住址（乡、村、街道）

家庭数人数（元）人）姓名关系

情况

第三种类型

第一种类型(钩选)第二种类型(钩选)

(填写缘由)

申请孤儿、艾家庭遭遇不家庭子女

享受城乡学生本人

认定滋病儿童学生本人建档立卡可抗力或自中有两名经济困监护缺

最低生活重点优抚或其家庭

困难或福利机或监护人贫困家庭五保户然灾害造成及以上正难的单失处于

保障待遇对象子女成员患重

等级构监护的残疾子女人身及财产接受非义亲家庭困境

人员大疾病

学生重大损失务教育

学校审核意见（学校公章）

班级审核意见:(班主任签字)

年月日

(背面:河南省家庭经济困难学生认定承诺书)