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年护理不良事件报告制度及流程

一、护理不良事件定义

护理不良事件是指在护理过程中发生的对患者不安

全的、增加痛苦和负担的事件；护士不希望发生的、未

预计到的事件；包括跌倒、坠床、压疮、用药错误、走

失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正

常的护理意外事件。

二、护理不良事件的范围

1、患者在住院期间发生压疮、跌倒、坠床、导管

滑脱、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患

者安全相关的护理意外。

2、因护理操作失误导致患者出现严重并发症、住

院时间延长或住院费用增加等。

3、严重药物不良事件或输血不良反应。4、严

重院内感染。

三、不良事件报告的原则

非惩罚性、主动报告的原则。

护理部鼓励护理人员主动、自愿报告不良事件，包

括报告本人的或本科室的，也可以报告他人的或其他科

室的，可以实名报告也可以匿名报告，对主动报告的科

室和个人的有关信息，护理部将严格保密。

四、上报内容

包括患者一般资料、不良事件发生的时间地点、不

良事件项目分类、发生的主要原因、采取的措施、患者

损害的严重程度及后果和改进措施等。上报形式以个人

或科室为上报单位。

五、报告形式

1、口头报告：发生严重护理不良事件时，护理人

员立即向护士长、科主任、总值班、护理部口头报告事

件情况。

2、书面报告：护士长或科主任在接到口头报告后，

应在24小时内完成书面报告，填写《护理不良事件报

告表》，并签名确认。报告表应包括事件发生时间、地

点、患者基本信息、事件类型、事件经过、事件原因分

析、采取的措施、患者损害的严重程度及后果和改进措

施等内容。

3、电子报告：护士长或科主任在接到口头报告后，

应在24小时内完成电子报告，填写《护理不良事件电

子报告表》，并签名确认。报告表应包括事件发生时间、

地点、患者基本信息、事件类型、事件经过、事件原因

分析、采取的措施、患者损害的严重程度及后果和改进

措施等内容。

4、会议报告：对于一些重大的护理不良事件，护

士长或科主任应在事件发生后的一周内组织相关人员进

行会议报告，讨论事件的原因、后果和改进措施，以防

止类似事件再次发生。

六、报告流程

1、发现不良事件：护理人员在进行护理时发现不

良事件，应立即报告护士长或主管护士。

2、及时调查：护士长或主管护士应立即组织调查，

了解发生不良事件的原因，并作出必要的记录。

3、报告上级：护士长或主管护士应根据不良事件

规定，及时报告上级护士长或主管护士。

4、及时采取措施：上级护士长或主管护士应根据

不良事件规定，及时采取措施，避免不良事件的发生和

再次发生。

5、评估效果：护士长或主管护士应评估护理措施

的效果，及时纠正和改进护理措施，以确保护理质量的

提高。

6、记录处理结果：护士长或主管护士应把不良事

件的处理结果记录在档案中，以便以后参考查阅。

七、护理不良事件的处理

1、护士长或科主任应在事件发生后的一周内组织

相关人员进行会议报告，讨论事件的原因、后果和改进

措施，以防止类似事件再次发生。

2、对于一些重大的护理不良事件，护士长或科主

任应在事件发生后的一周内组织相关人员进行会议报告，

讨论事件的原因、后果和改进措施，以防止类似事件再

次发生。

3、护理部应根据事件的严重程度，对事件的处理

进行监督和指导，确保事件的处理得到妥善处理。

4、护理部应定期对护理不良事件进行统计和分析，

以了解护理不良事件的发生趋势和原因，制定相应的预

防和改进措施。

5、护理部应定期对护理人员进行护理不良事件的

培训和教育，提高护理人员的护理安全意识和护理技能。

6、护理部应建立护理不良事件的档案，对事件的

处理进行记录和保存，以便以后参考查阅。

总之，护理不良事件报告制度及流程是确保患者安

全的重要措施，也是提高护理质量的重要手段。护理人

员应严格遵守护理不良事件报告制度及流程，及时报告

不良事件，及时采取措施，及时改进护理措施，以确保

护理质量的提高。