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精神科病例标准化病人

精神科病例标准化病人

——抑郁症

案例：男/女性，38岁，由家属（妻子/丈夫）供史，可靠。

主述：

反复情绪低落、兴趣下降1年，复发2周。

现病史：

患者1年前工作压力大，出现情绪低落，整天闷闷不乐，无愉快感，凡事

都提不起劲，感到“心里压抑，高兴不起来”。诉说反应迟钝，感觉“脑子像

涂了一层浆糊样”。渐渐行为缓慢，生活被动、疏懒，不想做事，不愿和周围

人接触交往，不想去上班，不愿外出，不愿参加平时喜欢的活动和业余爱好。

睡眠差，早醒，一般比平时早醒2-3小时，白天精神差，疲乏，没精打采。到

当地医院神经内科就诊，查脑电图正常，脑CT正常。诊断“情绪障碍”，服百

优解1片/日，2个多月好转，渐恢复正常上班，自停药物。2周前与同事为工

作之事产生分歧，发生争执后诉症状复现，逐渐加重，近日整天悲观绝望，郁

郁寡欢，称自己无能力、无作为。伴有阵阵心慌不适。注意力不易集中，记忆

力明显下降，食欲下降，体重明显消瘦。难以坚持正常工作。在本人同意下被

家人送来我院住院治疗。

既往史：

10年前做过阑尾炎手术。既往无兴奋话多、精力过剩等表现。否认精神活

性物质使用史和夜游史。无心肺肝肾等重要脏器疾病史、无头颅外伤史、无手

术史、无食物药物过敏史、无传染病史和输血史。有预防接种史。

个人史：

重庆本地人，大学文化，中学语文老师，已婚，有一女儿。（女性则还要

询问月经史）夫妻感情可，家庭和睦。病前性生活协调。既往身体健康，性格

偏外向。病前与同事相处融洽，无烟酒及其它不良嗜好。平时喜欢看书、看韩

剧、旅游等。

家族史：

否认两系三代精神疾病史。

体格检查：

神志清楚。T：36.7℃，P：80次/分，R：16次/分，BP：110/70mmHg。未

发现特殊阳性体征。神经系统检测也未检出异常的感觉、运动等，反射正常、

对称，未引出病理反射。

实验室辅助检查：

门诊实验室检测结果显示：血无阳性发现；心电图正常；胸片检查结果

阴性。

分析步骤：

1.诊断及诊断依据

本例初步印象是：心境障碍（抑郁发作）。

诊断依据：根据《中国精神疾病诊断与分类标准-第3版》

（1）症状标准：1.情绪低落2.兴趣下降3.精力不济4.自我评价降低5.无

价值感6.睡眠障碍7.食欲下降。

剧本（问诊）：精神科视为“精神检查”，是考核重点。

医生：你好，我是xx大夫，精神科的专科医生。首先我想知道一下你的姓名？

（眼睛关切的注视病人，微笑着，与患者握手）

患者：我叫XX。（有些不自然地和医生握手）

医生：多大年纪了？（微笑）

患者：38岁。（表情悲伤，情绪稍微放松了一些）

医生：家住哪里？

患者：江北区XX

医生：你做什么工