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用药错误之RCA分析课件

目录

一、内容综述．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．3

1.1用药错误的定义与分类．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．3

1.2用药错误的影响与后果．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．4

1.3RCA的概念与应用．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．6

二、用药错误常见类型与案例分析．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．7

2.1药物剂量错误．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．8

2.1.1用药剂量过大．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．8

2.1.2用药剂量过小．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．9

2.2药物使用不当．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．10

2.2.1错用药物．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．12

2.2.2滥用药物．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．13

2.3用药时机不当．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．15

2.3.1用药时机过早．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．16

2.3.2用药时机过晚．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．17

2.4药物配伍禁忌．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．19

2.4.1药物相互作用．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．20

2.4.2药物与食物相互作用．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．22

三、RCA分析方法与步骤．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．23

3.1RCA分析的基本原理．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．24

3.2RCA分析的步骤．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．25

3.2.1确定问题．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．26

3.2.2描述问题．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．27

3.2.3寻找原因．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．27

3.2.4确定根本原因．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．28

3.2.5制定改进措施．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．30

四、用药错误RCA案例分析．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．31

4.1案例一．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．32

4.2案例二．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．33

4.3案例三．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．35

4.4案例四．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．36

五、改进措施与预防策略．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．37

5.1加强药品管理．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．38

5.1.1完善药品管理制度．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．40

5.1.2提高药品管理水平．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．41

5.2提高医务人员专业素养．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．43

5.2.1加强培训与教育．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．44

5.2.2建立责任制度．．．．．．．．．．．