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川省中小学生健康体检表(总
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四川省中小学生健康体检表
学校名称：班级：编号年月日
学生姓名：性别：出生：年月日民族：
检查日期
检查项目
年月日年月日年月日
既往病史肝炎□肺结核□先天性心脏病□地方病□过敏史□其它
血压(mmHg)
心
内
肺
肝
科
脾
医生签名
身高（cm）
体重（kg）
头部
颈部
外
胸部
脊柱
科
四肢
皮肤
淋巴结
医生签名
裸眼左
视力右
五
矫正左
视力右
官
沙眼
科结膜炎
耳、鼻、喉
医生签名
口龋齿
牙周组织
腔医生签名
谷丙转氨酶**
胆红素**
实验室检查
结核菌素试验*
医生签名
心电图检查医生签名
体检结论结论及建议
主检医师签名
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