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护理部灾害脆弱性分析报告

护理部于8月21日下午召开了灾害脆弱性分析会议，由护理质量与安全管理委员会成员15名参加（1人请假）。根据近两年护理不良事件上报数据及临床工作中的实际情况进行头脑风暴，列出跌倒∕坠床、管道滑脱、针刺伤、输血反应、标本采集错误、护理人力资源调配、用药错误、误吸、输液反应、药物外渗、猝死、患者走失、患者自杀、失窃、停电、中心供氧故障、仪器设备故障、停水等18项可能存在的风险事件，分别从事件发生的可能性、事件发生后的危害程度（包括6个方面：人员伤害、财产损失、运营影响、应急准备、内部响应、外部响应）做出灾害脆弱性分析调查表。发放调查评分表15份，收回有效表15份。经统计后对上述风险进行了分析排序，针对前5位重点内容进行防范，以提高护理的应急能力，并使灾害风险下降。

一、调查评分结果（详见附表1）；排列前五位的是跌倒∕坠床、管道滑脱、用药错误、药物外渗、标本采集错误。

二、灾害脆弱性调查评分排序前5位的风险事件分析如下：

（一）跌倒∕坠床事件

患者住院期间发生跌倒∕坠床意外事件，极易造成身体进一步损害或严重并发症，给治疗带来难度，亦增加患者家庭经济负担；同时，造成患者及家属对医方的不满成为发生医疗纠纷的导火线。

脆弱环节：

1.年老、体弱患者发生跌倒∕坠床几率较高。

2.无家属陪护或夜间疼惜家属不忍唤其起床，独自如厕、取物等。

3.卫生间蹲坑台阶过高（19-23cm）且无扶手，体弱的患者上台阶困难易摔倒。

4.患者穿着不合适导致滑倒。

5.卫生间沐浴或阳台晾晒衣物没有及时清除水迹，地面湿滑，增加跌倒的风险。

6.某些药物副作用引起患者身体不适，增加跌倒的风险。

7.夜间光线易使患者发生跌倒几率增加。

预防与控制：

1.加强年老、体弱、病重的患者管理，认真评估跌倒∕坠床风险因素，高危病人建立跌倒坠床危险因素评估记录单进行动态评估。加强相关宣教和指导工作，告知患者正确使用护栏、穿适宜的鞋裤等。

2.做好陪护管理，告知家属相关注意事项，履行好陪护职责。

3.与医院总务科联系，及时处理好卫生间台阶、扶手、床栏损坏等问题。

4.保洁人员及时清扫水迹，并放置警示标识。

5.护士加强病房管理，物品定位放置，注意观察患者用药后不良反应，做好夜间灯光管理，勤巡视。

6.强化意外事件应急预案的培训。

（二）管道滑脱事件

主要指胃管、留置导尿管、各种引流管、气管插管、中心静脉导管和PICC导管等非计划性拨管，造成病人身体进一步损害或严重并发症，给患者生命带来危险。

脆弱环节：

1.患者因素：紧张恐惧、昏迷躁动、谵妄等。

2.护士对病人评估不到位，对置管难以耐受、自行拔除管路、管路滑脱预见性差。

3.置管时间长，管道固定不妥当，意识不清病人镇静约束不到位。

4.管道材质问题。

5.重症患者，置入导管数量多、种类多，护患沟通不足，宣教不到位。

预防与控制：

1.护理人员应认真评估患者意识状态、心理状态及配合程度，确认患者是否存在管路滑脱的危险。

2.对置管患者，做好宣教，取得配合。

3.护理人员做好防范措施，对躁动、谵妄患者遵医嘱正确使用镇静剂和肢体约束。

4.加强巡视，做好高风险患者的交接班。

5.加强管道护理相关知识的培训，规范管道护理。

6.如遇管道材质有问题，及时上报不良事件并向医学装备科反应。

7.分析相关不良事件，制定防范措施，不断改进护理工作。

（三）用药错误

主要是指在药物治疗过程中，不适当的使用药物，造成患者损伤的可预防事件，包括给药途经、剂量、患者人员错误。

脆弱环节：

1.护理人员违反操作规程，三查八对落实不到位，未严格执行身份识别制度。

2.低年资护士风险意识不足，处理问题能力差。

3.带教工作的放松，学生操作造成错误。

4.医嘱、处方有误或药房工作人员疏忽，增加护理人员给药错误几率。

预防与控制：

1.严格遵守操作规范，执行三查八对，落实患者身份识别，正确使用PDA。

2.加强实习生管理，带教老师严格监督、指导，做到放手不放眼。

3.强化细节管理，关注护士心理动态，对责任心不强、低年资护士等重点人群加强监管。

4.加强药品的管理，各种类药品分区放置，标识清晰。

5.科室对新用药品要组织学习，认真阅读药品说明书，特别是给药途经、药物不良反应及配伍禁忌等。

6.对医嘱有疑问或患者有疑议时应及时与医生药房人员沟通确认无误后，方可执行。

（四）药物外渗

静脉输液过程中，腐蚀性药液进入到血管通路以外的周围组织，造成患者身体进一步损害，亦增加患者家庭经济负担。

脆弱环节：

1.生理解剖因素：①老年人血管硬化或脆性变大，血液流速减慢。②小儿血管壁薄，血管腔细小，易受到药物化学刺激。

2.疾病因素：昏迷、休克、肺心病患者微循环障碍，血管通透性增加；癌症患者反复使用化疗药物；糖尿病致外周血管病变等。

3.药物因素：