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医疗鉴定授权委托书模板

委托人（患者/患者家属）：____________

身份证号码/统一社会信用代码：____________

联系方式：____________

住址/注册地址：____________

受托人（医疗鉴定机构）：____________

医疗机构执业许可证号：____________

法定代表人/负责人：____________

联系方式：____________

地址：____________

鉴于委托人因[具体医疗事件或争议，例如“医疗事故鉴定”、“伤残等级评定”等]需要，现委托受托人代为进行医疗鉴定相关事宜，双方经友好协商，达成如下协议：

第一条委托事项

1.1委托人授权受托人代为向相关医疗鉴定部门提交医疗鉴定申请，包括但不限于医疗事故技术鉴定、伤残等级评定、劳动能力鉴定等。

1.2委托人授权受托人收集、整理并提交与医疗鉴定相关的所有必要材料，包括但不限于病历资料、诊断证明、影像学资料、医疗费用清单、患者身份证明等。

1.3委托人授权受托人代表委托人参加医疗鉴定会议，陈述事实、提供证据，并接收鉴定结果。

第二条委托权限

2.1受托人在办理医疗鉴定相关事宜时，有权代表委托人向相关医疗鉴定部门、医疗机构等提交必要的文件、资料，并有权查阅、复制与鉴定相关的病历资料、诊断证明等。

2.2受托人有权在委托范围内，与相关部门、医疗机构进行必要的沟通、协调，确保医疗鉴定流程的顺利进行。

第三条费用承担

3.1医疗鉴定的申请费、鉴定费、资料费等所有相关费用由[委托人/受托人]承担。若因鉴定需要额外产生的检查费、治疗费等，由[委托人/受托人]根据具体情况承担。

3.2如因受托人原因导致的额外费用，由受托人自行承担。

第四条保密条款

4.1受托人应对委托人的个人信息、病情信息、病历资料等严格保密，未经委托人书面同意，不得向任何第三方泄露。

4.2受托人在处理医疗鉴定相关事宜时，应确保委托人的隐私权益得到充分保护。

第五条委托期限

5.1本委托书自双方签字盖章之日起生效，有效期至医疗鉴定结果出具完毕，且委托人收到鉴定结果之日止。

第六条违约责任

6.1如受托人未按照本委托书的要求办理医疗鉴定相关事宜，给委托人造成损失的，受托人应承担相应的赔偿责任。

6.2如因委托人提供的信息不真实、不准确，导致医疗鉴定流程受阻或产生其他问题的，委托人应承担相应的责任。

第七条争议解决

7.1双方因执行本委托书发生争议，应首先通过友好协商解决。

7.2协商不成时，可提交至受托人所在地人民法院进行诉讼。

第八条其他

8.1本委托书一式两份，委托人与受托人各执一份，具有同等法律效力。

8.2本委托书未尽事宜，双方可签订补充协议，补充协议与本委托书具有同等法律效力。

委托人（签字/盖章）：_____________受托人（签字/盖章）：_____________

日期：_____年_____月_____日日期：_____年_____月_____日

注：以上内容只是基本的框架和条款，仅供参考，实际内容可能需要根据具体情况进行调整和补充。