护理病历（教学查房）寰椎骨折.docx

护理病历（教学查房）寰椎骨折

护理病历（教学查房）

1、床号：xxx床姓名:xxxx住院号：xxxxxx

入院日期：XXXX年xx月xx日xx时xx分

诊断：1、寰椎前后弓骨折并旋转半脱位；

2、头外伤；

3、全身多处软组织伤

简要病史：患者，X性，xx岁，主诉：跌倒致头颈部疼痛伴活动受限xx个小时。患者于xx个小时前从x米多高山坡上跌落，致伤头颈部，受伤后无昏迷。伤后感头颈部疼痛伴活动受限。无指端活动障碍情况，无胸闷、呼吸困难，无心悸、气促，无恶心、呕吐、腹痛、腹胀，无大小便失禁等不适。急诊送入当地医院就诊，行相关检查后诊断为“寰椎骨折”，给予卧床休息、颈托固定等对症支持处理。今为进一步诊治，转至我院就诊，收住我科。病程中精神，饮食睡眠稍差。

2、实验室检查：需进一步完善

3、病因病理、发病机制：

寰椎骨折脱位是上颈椎损伤中较常见的一种，约占50%。临床上见到的寰椎骨折脱位神经症状轻重不一，有的病人当场死亡，有的病人病情严重且伴有不同程度的脑干与脊髓高位损伤，表现为脑神经瘫痪、四肢瘫或不全瘫和呼吸障碍，常需立即辅助呼吸，有的仅为枕颈部疼痛和活动障碍，神经症状轻微，但这类患者仍有潜在危险，应予以高度重视和相应治疗。病因：多自头部的纵向挤压暴力所引起。

4、临床表现：颈部疼痛、僵硬，患者常以双手托住头部，避免其活动。如第二颈神经（枕大神经）受累时，患者感觉枕部疼痛、颈肌痉挛、颈部活动受限。若伴脊髓损伤，可有运动感觉丧失。损伤严重者可致瘫痪甚至立即死亡。

5、治疗：

1.非手术治疗

寰椎骨折病人宜行过伸位复位，或颅骨牵引3周，复位后行头颈胸石膏外固定，或把牵引

器与石膏背心连接，固定3～5个月，一般不需手术治疗。

2.手术治疗

为获得枕寰枢永久性的稳定，有些作者积极主张手术治疗。手术方法有两种：

（1）寰枢间融合术。2）枕颈融合术。

6、护理：寰椎前后弓双骨折，即在侧块前后部都发生骨折，也称为Jefferson骨折，多系单纯垂直暴力作用结果。

1）护理诊断：

术前：1、疼痛：与颅骨牵引、骨折有关；2、有皮肤完整性受损的危险；3、清理呼吸道无效；4、有脊髓损伤加重的危险；5、焦虑：与缺乏疾病相关知识有关；6、潜在并发症：呼吸心跳骤停，脑疝，低钠血症，肺部感染，废用综合症

术后：1、疼痛：与手术切口有关2、焦虑：与担心预后有关3、知识缺乏：缺乏术后生活护理相关知识3、潜在并发症：切口感染，术后出血，深静脉血栓等

2）护理措施：

有脊髓损伤加重的危险的护理措施急性颈髓损伤后未固定2w内严禁翻身，患者睡气垫床，颅骨牵引或手术内固定后给予翻身，翻身或搬运时注意一人固定头颈部，头颈和躯干保持一条直线，

颈部两侧用沙袋固定制动，严禁颈椎扭曲或前屈，翻身时密切注意观察患者面色、呼吸、心率的变化，重视患者的主观感受。翻身时动作协调一致，保持头颈躯干成一直线，防止神经系统继续损伤。1、患者应卧硬板床，平卧或侧卧均需保持脊柱成一直线，颈部两侧给予沙袋固定制动。2、遵医嘱急性期暂不予翻身，给予睡气垫床，确需翻身或搬运时注意采取轴线翻身：要有一人固定颈部，其余两人分别站于患者两侧，始终保持头颈与躯干成一直线，避免脊柱扭曲、旋转动作。3、患者行颅骨牵引固定颈椎，应维持有效的牵引，牵引重量不能随意增减，床头抬高15-25cm以保持牵引力和反牵引力。4、遵医嘱给予脱水剂及糖皮质激素，以减轻脊髓水肿。5、注意观察四肢的感觉、运动及反射功能情况，同前作比较并详细记录。

皮肤完整性受损的危险护理措施：

1、保持床单位的清洁、干燥、平整、松软、无褶皱、无碎屑。

2、避免局部长期受压，定时翻身、按摩1次/2时，使用气垫床、气圈、水垫、减压贴等。

3、对使用石膏、夹板的病人应注意松紧度。并做好衬垫等。

4、每天用温水清洗皮肤2次，以保持皮肤清洁与凉爽，瘫痪肢体与部位不用刺激性强的清洁剂，不用力擦拭，防止损伤皮肤。

5、加强二便的管理，以免刺激局部皮肤。

6、加强营养，增强机体抵抗力。

7、预防抓伤，勤剪指甲，每周1次。

8、预防烫伤，禁用热水袋取暖。

术前：1、嘱咐病人注意休息，遵医嘱行专科⑶Ⅰ级护理并观察

病情变化。2、心理护理：安慰病人，入院宣教，介绍病区环境，缓解病人紧张焦虑情绪。3、术前宣教、术前准备：指导病人做术前准备，买好手术用物，穿手术衣，进行手术区域备皮，评估病人对手术的耐受程度，嘱咐病人取下义齿，眼镜等，贵重物品交家属保管，叮嘱病人排净尿液，介绍术前、术后常规护理操作，讲解麻醉方式和麻醉可能出现的反应和注意事项，进行局麻药皮肤过敏试验等。4、准备交接病人，备好手术需要的病历和其他手术用物，与手术室接诊人员仔细核对病人、手术部位及物品，做好交接。备好术后麻醉床和床旁用物如输液架、心电监护、吸氧装置等。

术后：1、术后交接病人，妥善安置病人：评