学生健康档案 .pdf

西海岸新区实验高级中学学生健康基本信息表

姓名：班级：

出生

性别0未知的性别1男2女9未说明的性别□

日期

身份证号

监护人

本人电话监护人姓名

电话

常住类型1户籍2非户籍□民族1汉族2少数民族□

血型1A型2B型3O型4AB型5不详/RH阴性：1否2是3不详□/□

药物过敏史1无有：2青霉素3磺胺4链霉素5其他□/□/□/□

1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤

7脑卒中8重性精神疾病9结核病10肝炎11其他法定传染病12其他

疾病

□确诊时间年月/□确诊时间年月/□确诊时间年月

既

□确诊时间年月/□确诊时间年月/□确诊时间年月

往

史手术1无2有：名称1时间/名称2时间□

外伤1无2有：名称1时间/名称2时间□

输血1无2有：原因1时间/原因2时间□

父亲□/□/□/□/□/□母亲□/□/□/□/□/□

兄弟姐妹□/□/□/□/□/□子女□/□/□/□/□/□

家族史

1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中

8重性精神疾病9结核病10肝炎11先天畸形12其他

遗传病史1无2有：疾病名称□

检查结果

诊断、治疗

情况

后续治疗情

况

流行病学调

查情况

传染病接触

者情况