2024年医师资格考试报名暨授予医师资格申请表.doc

醫師资格考试报名暨授予醫師资格申請表

报名编号

考区

考點

类别

序列号

江西省

宜春市

140

考区：江西省代码：36

考點：宜春市代码：08

姓名：李祖海

性别：男

证件类型：身份证

民族：汉

证件编号：36220

出生曰期：1990-09-03

国籍：中国

报考學历：大专學制：三年制

學习形式：一般全曰制

毕业學校：江西中醫药高等专科學校

毕业专业：针灸推拿學

毕业年月：-07

毕业证書编码：00277

在岗状况：在职

工作單位所在行政区域：

工作單位机构代码：-1

工作單位名称：宜春市第五人民醫院

机构类别：醫疗机构

單位從属：江西省宜春市

联络地址：宜春北路43号

邮政编码：336000

單位電话：

家庭電话（或小灵通）：

手机：

报考类别：中醫类

代码：140

获得执业助理醫師资格证書年月：-12

执业助理醫師执业证書登记号：24

如考试成绩合格与否申請授予所报考的醫師资格：是否

本人签字：

年月曰

本人承诺：

以上所填写信息所有真实。

理解并遵守《醫師资格考试违规处理规定》。

本人签字：

年月曰

考點經办人审查意見：

經办人签名：考點负责人签名：

地或设区的市卫生局盖章：

年月曰

考区复审意見：

經办人签名：考区盖章：

年月曰

注：1、考试合格考生填写的本表连同省级卫生行政部门授予醫師资格的证明文献一并存考生人事档案

２、本人签字的由考生本人亲笔填写。否则，所产生的一切後果由考生本人负责。