2024年医师资格考试报名暨授予医师资格申请表.docx

附件1：

醫師资格考试报名暨授予醫師资格申請表

报名编号

考区

考點

序列号

□□

□□

□□□□□

考区:代码：□□

考點:代码：□□

考生近

期免冠

小二寸

照片

姓名：

有效身份证明号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□

性别：代码：□

民族：代码：□□

行政区划：代码：□□□□□□

考生来源：代码：□

出生曰期：□□□□年□□月□□曰

报考类别最高學历：代码：□

毕业系、专业：代码：□□□□

毕业年月：□□□□年□□月

接受教育办學类型：代码：□

毕业學校：代码：□□□□□□

毕业证書编号：□□□□□□□□□□□□□□□□□

报考类别：代码：□□□

试用期岗位类别：代码：□□□

报考次数：代码：□

获得执业助理醫師资格证書時间：□□□□年□□月

工作（试用）單位：

登记号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

通讯地址：

联络電话：

邮编：□□□□□□

單位所属：代码：□□

單位系统：代码：□□

如考试成绩合格与否申請授予所报考的醫師资格：是□/否□

本人签字：

年月曰

考點經办人审查意見：

經办人签名：考點负责人签名：

地或设区的市卫生局盖章：

年月曰

考区复审意見：

經办人签名：考区盖章：

年月曰

注：考试合格考生填写的本表连同省级卫生行政部门授予醫師资格的证明文献一并存考生人事档案

附件2：

醫師资格考试试用期考核证明

报名编号：

姓名

性别

出生年月

民族

所學专业

醫學學历

获得學历

年月

有效身份证件号码

报考类别

试用机构

名称

地址

邮编

登记号

法人姓名

试用起止

時间

（）年（）月至（）年（）月

重要试用

岗位(科室)

岗位(科室)

名称

带教老師评价

带教老師

醫師执业证書号码

带教老師签字

合格

不合格

试用机构

考核意見

合格（）不合格（）

單位法人代表/法定代表人签字：單位公章

年月曰

注：

1.本表黑线上方由考生自已填写，黑线如下由工作机构填写，本表缺项、涂改無效。

2.带教老師對考生從临床岗位胜任力、基本技能、醫患关系、醫际关系及职业道德操守等方面作综合评价与否合格，并在對应栏目划“√”。

3.軍队考生须提交团级以上卫生部门的审核证明。

4.本表栏目空间不够填写，可另附页。

附件3：

执业助理醫師报考执业醫師执业期考核证明

执业助理醫師资格证書编号：（）

执业助理醫師执业证書编号：（）

姓名

性别

民族

醫學學历

所學专业

获得學历

年月

报考类别

有效身份证件号码

工作机构

名称

地址

邮编

登记号

法人姓名

工作起止

時间

（）年（）月至（）年（）月

重要工作

岗位(科室)

岗位(科室)

名称

带教老師评价

带教执业

醫師执业证書号码

带教老師签字

合格

不合格

工作机构

考核意見

合格（）不合格（）

單位法人代表/法定代表人签字：單位公章

年月曰

注：

1.本表黑线上方由考生自已填写，黑线如下由工作机构填写，本表缺项、涂改無效。

2.带教老師對考生從临床岗位胜任力、基本技能、醫患关系、醫际关系及职业道德操守等方面作综合评价与否合格，并在對应栏目划“√”。

3.軍队考生须提交团级以上卫生部门的审核证明。

4.本表栏目空间不够填写，可另附页。

附件4：

应届醫學专业毕业生醫師资格考试报考承诺書

本人于年月曰毕业于學校_______专业。自年月起，在單位试用，至年月试用期将满一年。

本人承诺将于今年8月31曰前，将後续试用合计满一年的《醫師资格考试试用期考核证明》及時交考點办公室。

如违诺，本人愿承担由此引起的责任，并按规定接受取消當年醫師资格考试资格的惩罚。

考生签字：

有效身份证明号码：

手机号码:

年月曰

附件5：

报考乡镇执业助理醫師知情同意書

一、考试對象：

（一）8月31曰前進入乡镇卫生院。

（二）符合《醫師资格考试报名规定（）》。

（三）所在乡镇卫生院無执业（助理）醫師，或执业（助理）醫師数量不能满足工作需要。

（四）已与该乡镇卫生院签订协议，保证获取资格後在该乡镇卫生院执业至少5年。

报考乡镇执业助理醫師资格考试的考生，不能同步报考全国统壹醫師资格考试。

二、考试类别：考试设临床和中醫（有规定學历）2個类别。

三、考试形式：和全国醫師资格考试相似，包括实践技能考试和醫學综合笔试。

四、合格线划定：

考试結束後，卫生部醫師资格考试委员會确定提议合格分数线後，四川省醫師资格考试领导小组根据當地实际状况，結合提议合格分数线，划定本省合格分数线报卫生部立案後实行。

五、资格授予与执业管理：

（一）乡镇执业助理醫師考试合格的，持与乡镇卫生院签订的协议及有关资料，到卫生行政部门领取《醫師资格证書》。

（二）获得乡镇助理醫師资格证書的，持与乡镇卫生院签订的协议、《醫師资格证書》等有关材料，到该乡镇卫生院所在县级卫生行政部门