兽药经营部GSP文件_图文 .pdf

兽药GSP检查验收申请书

申请单位（盖章）：

法定代表人签名：

检查验收X围：

联系人：

联系电话：

申请日期：2011年02月17日

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XX省农业厅制

填表说明

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1.本表须用黑色钢笔、签字笔填写或用A4纸打印。内容应当

准确、完整，不得涂改。字迹不清、项目填写不全者不予受理。

2.企业类型：指合资企业、外国独资企业、国内企业等。

3.经济性质：指国有企业、外资企业、私营企业、个人独资企

业、个体工商户。

4.经营X围：指兽药类别，如兽用化学药品、中药制剂、外用

杀虫剂、消毒剂、原料药、生化药品、中药材（中药饮片）、特

殊药品（兽用麻醉药品、精神药品、易制毒化学药品、毒性药品、

放射性药品），以及兽用生物制品等。

5.经营方式系指连锁经营、批发经营、零售经营、批零兼营。

6.本表所填写人员应当为企业专职工作人员。

7.根据需要，本表格填写项目可另附页。

8.本表应当为原件，签章复印件无效。

企业声明

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1.本企业对《兽药经营质量管理规X》、《XX省兽药经营质量管理规X实施细则》

已充分理解。

2.本企业已按照《XX省兽药GSP检查验收评定标准》自查合格，可随时接收兽药

GSP现场检查验收。

3.本申请书所填信息及附资料均真实可靠，若有虚假愿承担一切后果及有关法律责

任。

法定代表人（负责人）签名

（公章）

2011年02月17日

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表1企业基本情况

1.企业名称

邮编

2.注册地址（与

营业执照一致）

传真

邮编

3.经营地址

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传真

负责人

4.仓库地址邮编

学历/职称

5.法定代表人从事兽药经营时间

及手机

邮编

6.法定代表人住

址

学历/职称

7.企业负责人