病历书写规范-.pptVIP

系统回顾内容包括：呼吸系统、循环系统、消化系统、泌尿系统、造血系统、内分泌系统及代谢、神经精神系统、肌肉骨骼系统。住院病历主要是各系统特有症状，如既往得过某种疾病，应扼要地记录这种疾病主要症状、记述所患疾病特征与诊断，用病名须加引号“”。个人史住院病历出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒等嗜好，常用药物，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。婚姻史婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、子女状况、性生活情况。住院病历月经史、生育史初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄）等情况。记录月经量、颜色，有无血块、痛经、白带等。足月分娩数-早产数-流产或人流数-存活数。记录计划生育措施。采用月经式来表示：初潮年龄行经期天数末次月经时间（或绝经年龄）月经周期天数家族史1、父母、兄弟、姐妹及子女的健康状况，有无与患者类似的疾病；如已死亡，应记录死亡原因及年龄。2、家族中有无结核、肝炎、性病等传染性疾病。3、有无家族性遗传性疾病，如糖尿病、血友病等。病历书写基本规范病历病历是医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，进行归纳、分析、整理形成的临床医疗工作的全面记录。病历病历病历病历是具有法律效力的医疗文件。形式或者民事伤害案件中的证据商业保险理赔的根据医保付费凭据医疗鉴定依据医疗损害赔偿诉讼医方举证的重要证据病历书写一、内容真实，书写及时基本要求客观、真实、准确、完整、重点突出、层次分明。按照文件完成时间及时记录（入院记录24h内；抢救记录6h内）。各项记录应规范注明时间。基本要求各项记录必须有完整日期，统一使用公历，按“年、月、日”顺序填写，如2016-08-08，必要时注明时刻。时刻的书写方式可以采用24小时制式，如上午三时记为3：00，下午三时记为15：00。基本要求1.各种表格记录的栏目，必须逐项认真填写，不得遗漏，无内容者划“/”。每张记录表格楣栏的病员姓名、住院号、科别、床号和用纸页数均需填写齐全。凡药物过敏史者，应在病历首页药物过敏栏内用红笔注明过敏药物的名称。二、格式规范，项目完整基本要求2.度量衡单位一律采用中华人民共和国法定计量单位。（如：kg、cm、岁）3.各种检查报告单应分门别类按日期顺序归入病历。二、格式规范，项目完整基本要求1.规范使用汉字和数字。2.病历书写应当使用中文和医学术语。对病人提及的既往疾病名称应加引号“***”。3.疾病诊断及手术名称、编码依照《国际疾病分类》书写。不得写化学分子式（如NaCl），不可写不恰当的简称，如“支扩、高心”等。三、表述准确，用词恰当四、字迹工整，签名清晰基本要求1.病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水（整份病历应尽量保持同一颜色，需复写可以使用蓝或黑色的圆珠笔。2.各项记录书写结束时右下角签全名。3.某些医疗活动需病人或其法定代理人签字。基本要求1.下级医师书写病历应由有执业资格的上级医师进行审阅、修改及签字。修改病历应在72小时内完成。2.书写中出现错误，用双横线标识，不得采用刀刮、胶黏、涂黑、剪贴等方式。五、审阅严格，修改规范基本要求1.知情权医务人员应当将治疗方案、治疗目的、检查和治疗中可能发生的不良后果、风险和预处理方案如何告知患者或家属，在病历中详细记载由患者或家属签字确认。2.选择权在病历中应就诊疗过程中应用新的治疗方法、输血、麻醉、手术等多种治疗手段及其可能发生的不良后果，与患者或家属协商的结果记录在案。六、法律意识，尊重权利内容二病历书写的种类、格式与内容病历病历书写门诊病历首页病历记录化验单医学影像检查资料等。住院病案首页、住院病历、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录（或死亡记录）、病程记录（含抢救记录）、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。门（急）诊病历住院病历一般项目包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、工作单位、住址、入院时间、记录时间、病史陈述者。逐项填写，不可空缺。住院病历