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病历书写质控管理持续改进措施

病历书写质控管理持续改进措施（2021年）

一、病案书写质量控制的重要性

病历书写质量控制是医疗质量管理的重要组成部分，也是核心部分。病历是病人接受

医疗救治的客观记录，它反映医疗行为的真实性、及时性和客观性。病历质量监控是在政

策、法律、法规和相关规章制度的框架下，保证病案真实性、及时性和客观性，并保证医

疗行为的可追溯性。

二、病案质量控制要有新的认识：高质量的病案来自高标准、严要求。书写完整规

范的病历是培养临床医生思维能力的基本方法，是提高临床医生业务水平的重要途径。医

院应将病历书写质量作为评估临床医生实际工作能力的客观标准之一。

三、病历书写质控的现状

1.目前过于强调：（1）付款凭证；（2）自我保护工具；（3）法庭证据；（2）

当前病案质量控制工作中存在的问题：（1）评价标准不一致，格式不规范；（2）病案

质控人员数量不足，素质参差不齐，水平参差不齐，对病案书写标准的理解存在偏差（3）

培训教育方法单一（4）医务人员对病案书写要求掌握不够（5）病案监控流程不规范。四、

病案书写质量控制团队职能的转变

1、从职能管理向职能服务转变，从单纯质控向综合质控转变

医疗记录中存在容易引发医疗纠纷的错误（1）时效性：未在规定期限内完成（2）医

疗记录不完整（3）记录不规范：医嘱无记录，记录不准确（4）缺乏或不规范的知情同意

2、病案质控小组进行原因分析

（1）缺乏理解（2）病历书写能力不足（3）出错成本低（5）质量控制措施不足（3）

质量控制重点解决问题（1）加强培训。

（2）完善院科两级病历质控管理体系（3）改变奖惩机制4、制定实施方案

（1）检查标准化：病案表格的形式统一、规范，减少系统性错误，培训检查员，统

一检查标准，量化和比较检查结果；

（2）检查制度化：考核方式方法形成规范的制度，包括结果奖惩措施、结果反馈、

持续改进措施及病历质控工作的阶段总结等；

（3）以病案书写质量为指标，评价科室和个人的医疗工作质量。4.落实计划，加强

监控

（1）进行整改，包括质控方案的修正、科室自我纠正；（2）实施和持续改进。五、

明确病历质控内容及标准

按照选题、评分、量化内容、制定标准、制定方法的原则。明确检验标准的法律依据

1、《中医病历书写基本规范》2、《中医住院病历书写质量评估标准》4、《中华人

民共和国执业医师法》5、《医疗机构管理条例》6、《医疗事故处理条例》

把握检查重点和难点

1.检查重点是医疗核心制度落实情况，如三级查房、会诊、疑难、死亡病例讨论、术

前讨论等制度2.医疗人员在诊疗过程中医疗活动规范情况3.各种知情同意书签署等履行

医疗告知义务的文字记录

在确定标准时，要充分结合医院的实际情况来确定标准。6、建立合理的质量控制流

程

合理的质控流程要做到科学、合理、合法、公平的原则。七、明确评价奖惩措施1、

病历分级标准2、病历奖惩标准

病案书写质量控制管理持续改进措施（2022年）

病案是病人的医疗档案，是医务人员医疗活动和患者病情发展经过的客观记录。它具

有医疗、教学、科研、法律、保险等多方面的重要价值。尤其是在新的《医疗事故处理条

例》出台后，实行举证责任倒置，病案做为处理医疗事故争议的重要法律依据，更增加了

其重要性。因为有病历，医疗服务活动过程才具有可追溯性。通过检查在院病案，可以及

时了解医务人员执行医疗制度的情况，比较客观地评定医院的医疗质量，查找诊治过程中

存在的问题和不足。并且上级卫生行政机关经常组织病案质量专门检查小组，抽调有关专

家对医院的病案质量进行检查评比。这虽然对提高病案质量起到了一定的促进作用，但是

医院的病案质量控制仍然或多或少的存在着表面化、形式化、弄虚作假等问题。作者根据

自己的所见所闻，就当前病案质量控制中存在的问题提出一些建议。一.存在的问题病案

本身存在的问题一份完整的病案交到病案室，至少要经过住院医师、主治医师、科主任、

病案质控人员四级人员的审签，理应成为高质量的病案，但事实并非如此，病案中仍存在

不少问题。1、病案首页不完整或不正确。如住院号错写或漏写，首页姓名与续页不符，

身份证、地址、联系人不详。出生年月与年龄不相符，诊断不具体、不确切，主次诊断不

分，病名不规范等。2、病历书写格式不统一，病史描写内容过于简单或病史描写不确切，

医