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第十七章医疗与护理文件;体温单医嘱单护理记录单;课程内容第一节医疗与护理文;学习目标掌握医疗和护理文件的记;第一节医疗与护理文件记录的;一、记录的意义提供患者信息:记;二、记录的原则客观、真实、准确;体温单医嘱单护理病历病室交班报;一、体温单用于记录患者的体温、;表18－1体温单（范例;（一）眉栏填写用蓝黑笔填写姓名;（一）眉栏填写“住院日数”从病;（二）40～42℃之间填写用红;王××外科三363811262;（三）体温、脉搏、呼吸曲线的绘;（三）体温、脉搏、呼吸曲线的绘;·····○×·×····○·;（三）体温、脉搏、呼吸曲线的绘;···············;（三）体温、脉搏、呼吸曲线的绘;脉短绌的绘制18－编号;（三）体温、脉搏、呼吸曲线的绘;疼痛曲线的绘制疼痛评分用“p”;16181716181616呼;（四）底栏填写用蓝黑笔填写，数;10※1/E0/E12/E1大;（四）底栏填写体重：以Kg计算;10※1/E0/E12/E11;二、医嘱单医嘱是医生根据患者病;（一）医嘱的种类长期医嘱：有效;（一）医嘱的种类备用医嘱：长期;特殊医嘱写在临时医嘱单上（;（二）医嘱的内容（1）长期医嘱;（三）与医嘱相关的表格医嘱记录;（四）医嘱的处理1.医嘱的处理;2、医嘱的处理方法（1）长期医;（四）医嘱的处理2.处理方法长;（四）医嘱的处理临时医嘱：医生;（四）医嘱的处理备用医嘱：长期;停止医嘱医生在长期医嘱单上相应;重整医嘱电子医嘱适用于：长期;3.注意事项（1）医嘱必须;三、护理记录单1、入院护理评估;1、入院护理评估记录单1、记录;入院护理评估单楣栏：姓名：;四评单ADL评分：分;Braden评分：感觉、潮湿、;Braden评分——压疮风险评;生活自理能力（ADL）评估单;无标题;无标题;患病住院的93岁老翁，因为病床;10-518:33患者;无标题;例：高龄女患者，股静脉置管脱落;2、住院病人护理记录单;内科、外科住院患者护理记录单;危重患者护理记单病;护理文书中常见问题1、缺乏完整;记录频次特护病人：每小时记录危;3、出入液量记录单;水的入量（ml）水的出量（m;（一）记录内容-摄入量饮水量食;（二）记录内容-排出量尿量大便;出入水量记录单姓名;四、病??（交班）报告由值班护士;病室交班报告18－编号;病室交班报告18－编号;（三）交班内容各班原有病人数，;（三）交班内容危重患者生命体征;（三）交班内容预手术、预检查和;（二）书写顺序用蓝墨水笔填写眉;(三)书写要求1、应在经常巡视;六、护理病历;护理病历的书写内容入院评估表：;护理病历的书写内容护理记录单：;第三节：医疗与护理文件的管理保;有权复印部分病历： 门（急）诊;五、排列顺序住院患者病案体温单;住院病历排序18－编号1;出院病历排序18－编号1;1护理文件记录原则？在书写和保;5．病例分析病人姓名：