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五项风险评估;;跌倒、坠床;（一）定义
;;各变量评分说明：;（三）跌倒/坠床伤害程度分级;（四）标准预防措施;标准预防措施
;（五）高风险患者跌倒/坠床预防措施;压力性损伤;（一）定义;1、1期压力性损伤：皮肤完整，指压不变白或指压不褪色的红斑。红斑前皮肤可有感觉、温度、硬度的改变。此期不包括皮肤变为紫色或褐色，因为紫色或褐色可能提示有深部组织损伤。;3、3期压力性损伤：全层皮肤缺失，可见皮下脂肪，但骨骼、肌腱、肌肉并未外露。可有腐肉存在，但并未掩盖组织缺损的深度。可有窦道和潜行。此期压力性损伤的深度依解剖位置而各异。鼻、耳、枕部和足踝部没有皮下组织，这些部位3期压力性损伤可能较表浅。相反，脂肪过多的区域可发展成非常深的3期压力性损伤。;5、不可分期压力性损伤：全层皮肤和组织缺失，由于被腐肉和/或焦痂覆盖，不能确认组织缺失的程度。直至腐肉和/或焦痂能够充分去除，伤口基底外露，才能准确分期。缺血肢端或足跟的稳定型焦痂（干燥、粘附稳固，完整而无发红或波动）可作为“人体的自然（生物）覆盖物”，不应去除。
;（四）压力性损伤的预防护理措施;非计划拔管;一、定义及相关概念;非计划拔管风险评估表;三、非计划性拔管预防护理措施;8、密切观察导管周围皮肤及敷料有无渗血渗液、缝线有无松脱。
9、密切观察患者对留置导管的耐受性及依从性。
10、严格床头交接班，班班交接。
11、对于清醒患者或家属告知留置导管的目的和重要性，防止导管意外脱出的方法及注意事项，患者及家属知晓相关内容并配合。
12、意识障碍、烦躁不安、术后麻醉未清醒、语言表达不清的高龄患者、对导管极不耐受患者，必要时给予有效约束（必须下达“保护性约束”医嘱，若家属或患者不同意约束，需签署知情同意书）或遵医嘱用药，施行约束时注意观察约束部位皮肤情况。
;疼痛;;疼痛评估要求;VTE;VTE风
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评
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