主动报告护理安全(不良)事件的教育和培训.pptVIP

习相关护理法规，了解护理工作中潜在的法律问题如自我护理的指导失误、疏忽大意、侵权行为、渎职护理文件等。了解病人和自己的权利，有据可依，有法可循。11?.护理人员积极调整心态，合理安排作息时间，减轻紧张和焦虑，提高承受各种压力的能力，以积极乐观的心态做好护理工作。护士在医学发展和促进疾病康复中起着重要作用，护士面对的是生命的延续和生存的质量，因此，保证护理安全、预防护理不良事件的发生应成为每一个护士自觉行为，护士应不断加强护理理论学习，善于观察分析和总结护理经验，消除护理不良事件的隐患，全面提高护士整体素质，促进人类健康事业的发展。上报范围可疑即报：只要护士不能排除事件的发生和护理行为无关就报。隐患（濒临事件）上报：有些事件虽然当时并未成伤害，但根据护理人员的经验认为，再次发生同类事件的时候，可能会造成患者伤害，也需要上报。上报程序一般不良事件：当事人立即口头报告护士长和分管医生，并及时采取补救措施，将损害减至最低。当事者24小时内填报《护理不良事件上报表》及事件经过，签字后上报护理部。（一般不良事件包括潜在不良事件，无伤害不良事件，轻度伤害事件）严重不良事件：事件重大、情况紧急者当事人立即口头报告护士长、科主任或总值班人员，及时采取措施，将损害降至最低，必要时组织全院多科室的抢救、会诊等，同时报告科护士长及护理部，由护理部上报医院领导。当事科室应在6小时内填报《护理不良事件上报表》。护理部于抢救或紧急处理措施结束后立即组织人员进行调查、核实。（严重不良事件包括中度伤害不良事件、重度伤害不良事件及极重度伤害不良事件）处理与反馈不良事件发生后，科室认真组织讨论，分析原因，汲取教训，制定改进措施并有效落实。护理部每月对上报的资料进行分析讨论。对上报事件进行分类，常规分为不可避免、创造条件可以避免、可以避免3类，重点关注创造条件可以避免、可以避免事件。制定整改措施，组织整改护理部将评析的事件结果反馈给当事人及科室。每季度召开护理不良事件分析讨论会对护理不良事件进行总结、分析，匿名通报，并组织全院护理人员认真学习，严格落实整改措施，消除护理隐患及缺陷。护理不良事件报告的意义过报告不良事件，及时发现潜在的不安全因素，可有效避免护理差错与纠纷，保障病人安全良事件的主动报告，有利于发现护理安全系统存在的不足，提高护理系统安全水平，促进主管部门及时发现事故隐患，不断提高对错误的识别能力。?良事件报告后的信息共享，可以使相关人员能从他人的过失中吸取经验教训，以免重蹈覆辙护理不良事件报告的时限早发现早报告，一般不良事件的报告时间为24~48小时之内：严重不良事件或情况紧急者应在处理事件的同时先口头上报相关部门，事后在24~48小时内补填不良事件报告表。护理不良事件报告的原则坚持非惩罚性、主动报告的原则。我院鼓励医务人员主动、自愿报告不良事件。包括报告本人的或本科室的，也可以报告他人的或其他科室的，可以实名报告也可以匿名报告。对主动报告的科室和个人的有关信息，护理部将严格保密。护理部将定期收集信息，并对其进行分析，每月对信息进行汇总并反馈给各科室，向各科室提出护理安全警示信息和改进建议。事件一：患者使用打火机将颜面部灼伤事件经过：患者女、李XX、82岁，于2013年4月26日凌晨2点，自行使用打火机烧睡衣上的线头，不慎将自己颜面部灼伤，当班护士听到患者陪护喊声后，立即赶到病房，发现患者颜面部被有脱皮及灼红，立即报告当班医生，诊断为面部浅Ⅱ度烧伤，面部局部水泡已破溃，医生给予对症处理。原因分析：1打火机放在触手可及的床头柜内，存在安全隐患。2对吸烟行为及易燃物品，监管不到位。3护理部定性：一般差错。4整改措施：5召开全科护士会议，组织学习护理安全管理制度。6加强健康宣教力度，注意防火、防盗重点宣传，提高患者的安全意识。7发现科室存在易燃、易爆及危险物品应及时上交，杜绝一切安全隐患。8加强禁烟工作的宣传打击力度，严厉制止病房患者的吸烟行为。9护理安全教育

主动报告不良事件的教育一、概述2013年第二季度共有6个科室按照护理部的具体要求对本科发生的护理不良事件和护理差错进行了上报共收到护理不良事件报告6起。这说明部分护士长能够正确认识和对待护理不良事件上报，然而在多次检查中发现有些科室对护理不良事件重视程度不足、认识上有偏差。导致护理不良事件被深埋在临床工作中，没有及时上报。通过此课件的学习，让大家了解发生在我们身边的每一起不良事件。达到经验和教训共享，共同探讨有针对性的、切实有效的整改措施。同时进一步规范护理不良事件上报要求。希望大家能统一认识，逐步提高护士长和全体护理人员对护理不良事件的重视程度。明确及时上报的意义使护理质量管理与持续改进形成良性循环