临床病例讨论发作胸闷气短出冷汗.ppt

***临床病例讨论:

发作性胸闷、气短、出冷汗全军心血管病研究所沈阳军区总医院心血管内科王效增韩雅玲王祖禄荆全民入院情况:女患，58岁。主诉:发作性胸闷、气短、出冷汗3年，加重10天3年前无明显诱因出现阵发性胸闷（不向肩背部放散），1-2个月发作1次，每次持续10-30min，伴气短、出冷汗，可自行缓解。心电图示ST-T改变。曾在国内6家医院按“冠心病”诊治3年，其发作频率、持续时间逐渐加重。无胸痛、心悸、头痛、头晕、消瘦等症状入院前10d排便后出现以上症状加重，伴有咳嗽、咳粉红色泡沫样痰、恶心、欲呕吐、端坐呼吸。急诊入某医院，诊断为“冠心病；急性高侧壁心肌梗死；急性左心衰竭”，予心肌营养、抗心衰治疗，病情无好转，而转入我院无山区居住史，顺产2子1女，51岁闭经03既往史无特殊，无高血压、甲状腺功能亢进及胃肠疾病史；30年前患肺结核，已治愈02患者胸闷发作时从未测过血压，多次就诊时测血压正常，此次入某医院时测血压偏低(具体不详)，未用升压药01入院情况：病史查体体温36.8℃，脉搏66次/分，呼吸18次/分，血压110/70mmHg。浅表淋巴结无肿大。双肺呼吸音粗糙，双肺底可闻及少许细湿啰音。心界向左下扩大，心率66次/分，心律齐，心音弱，无心脏杂音及心包摩擦音。腹部无阳性体征。双下肢无水肿入院时心电图窦性心律,I为qR型,aVL为Qr型,STI、aVL弓背向上抬高0.05mV,TV4-V6倒置,室性早搏入院后化验检查尿、便常规正常血常规：白细胞10.3-16.0×109/L，中性74.5%-86.3%血糖、血脂、电解质、肝肾功能正常两次心肌酶学检查正常肿瘤检查：甲胎蛋白、β2-微球蛋白、癌胚抗原、血清铁蛋白均正常类风湿因子(RF)6IU/ml，抗链球菌溶血素“O”抗体(ASO)17IU/ml，红细胞沉降率(ESR)46mm/h，D2-二聚体2.0μg/ml（正常值小于０.５μg/ml），抗核抗体(-)结核快速诊断试验:活动性结核抗体(-)；集菌法：痰中未查到抗酸杆菌血气分析：不吸氧时PO270.1mmHg，PCO227.8mmHg；吸氧时PO282.2mmHg，PCO228.9mmHg01心脏彩色多普勒超声：左心房内径39mm，左心室舒张内径58mm，左室侧壁与室间隔近心尖部活动明显减弱，左室收缩功能减低(EF=0.40)，二尖瓣返流02胸部CT：双肺模糊阴影，纵隔内未见异常03同位素肺灌注显像：右肺中叶内段、下叶背段放射性分布稀疏，提示肺梗死高度可疑04入院后辅助检查入院后初步诊断冠心病急性左心衰竭（KillpⅢ级）肺内感染待排外急性高侧壁心肌梗死室性早搏可疑肺梗死治疗：予限制活动，利尿、强心、抗凝、抗感染及扩张冠状动脉等药物治疗疗效指征：胸闷、气短症状有所减轻肺部啰音减轻，仅左侧肺底少许细湿啰音治疗疾病延展入院后第3天床上用力排尿后症状发作，出现心悸、气短，伴有咳嗽、咳粉红色泡沫样痰，无头痛、胸痛症状。平卧受限，需端坐。当时血压190/120mmHg，双肺呼吸音粗糙，双肺可闻及湿性啰音，心率130次/min，律齐，心尖部可闻及舒张期奔马律。心电图与前比较无明显变化治疗：按急性左心衰处理给予静脉注射速尿40mg，毛花甙C0.2mg；硝酸甘油缓慢少量静脉点滴（20μg/min）。5min后气短明显好转，血压突然降为80/50mmHg，予多巴胺维持血压于95~110/60~75mmHg疗效指标：30min后可平卧位，右肺细湿性啰音消失，仅左侧肺底可闻及少许细湿性啰音。心率74次/min，律齐，舒张期奔马律消失。类似发作每2~3天发生1次，经积极处理后均可于20~30min后缓解。入院后第7天行冠状动脉造影正常抢救治疗过程“冠心病急性高侧壁心肌梗死”依据不足▼无剧烈心前区疼痛发作▼心肌酶谱化验正常▼冠状动脉造影正常鉴别诊断－心血管内科疾病鉴别诊断－呼吸内科疾病患者有咳粉红色泡沫样痰D2-二聚体高胸部CT扫描：双肺野模糊阴影同位素肺灌注显像：右肺中叶内段、下叶背段放射性分布稀疏肺梗死高度可疑支持点：01▼无长期卧床史▼无肺梗死相应的咯鲜血症状▼反复发作与排尿关系密切,无法用肺梗死解释;如为肺梗死反复发生应有肺动脉高压，但心脏超声及胸部CT无肺动脉高压表现▼心电图缺乏与肺梗死相关的SⅠQⅢTⅢ及右束支传导阻滞等改变▼氧分压70.1mmHg，余正常。但患者有心衰存在，可影响氧分压▼D2-二聚体阴性对除外肺梗死意义较大，但其阳性对确诊意义较小▼胸部CT肺模糊阴影提示肺水肿，而肺灌注扫描可出现假阳性肺梗死