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2024五一社区卫生中心医疗保险服务管理

制度（范本）

目录

一、前言

二、服务宗旨.

三、就医管理.

四、处方管理.

五、慢性病管理.

六、费用结算管理

七、奖惩措施.

八、考核与监督.

九、结语

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一、前言

社区卫生中心作为基层医疗服务的重要机构，承担着为广大居民

提供基本医疗和公共卫生服务的职责。为了加强医疗保险服务管理，

确保医保政策的有效实施，提升服务质量，特制定本医疗保险服务管

理制度。

二、服务宗旨

社区卫生中心应秉承“以人为本，服务至上”的原则，为参保居

民提供全面、便捷、经济的医疗服务。通过优化服务流程，提高服务

效率，确保医保政策的顺利执行，增强居民的医疗保障感。

三、就医管理

1.优化就医流程，简化挂号、就诊、缴费等环节，为参保居民提

供一站式服务。

2.严格遵守国家和地方医保政策，按照《医疗收费标准》进行收

费，确保服务项目的合理性和透明性。

3.门诊及住院病例应规范书写，及时归档，确保医疗记录的完整

性和准确性。检查、治疗、用药需符合病情及相关规定的要求。

4.严格掌握住院病人的入出院标准，核对医保卡进行身份验证，

严禁违规住院行为。医生应根据病情合理安排住院治疗，不得因费用

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问题迫使病人提前出院。

5.在诊疗过程中，如需提供超出基本医保支付范围的医疗服务，

必须事先征得病人或家属的同意并签字。未经许可，不得擅自使用目

录外药品及诊疗项目。

四、处方管理

1.社区卫生中心应根据《基本医疗保险药品目录》及相关规定，

合理配备医保目录内药品，满足居民的就医需求。

2.医务人员需熟悉《药品目录》内容，合理用药，优先选择疗

效好、副作用小、价格低的药品，严格控制药量。

3.对于医保范围不予支付或部分支付的医疗服务项目，医务人

员应事先向居民或其家属说明费用自负情况。

五、慢性病管理

1.社区卫生中心应加强慢性病管理，提供定期的健康教育和疾

病管理服务，帮助慢性病患者控制病情，减少并发症。

2.对慢性病患者的门诊检查、用药必须符合市医保处核准的报

销标准，认真核对专用病历，按核准范围报销。

3.加强病历审核，确保收费的准确性，不得多收或漏收。

六、费用结算管理

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1.社区卫生中心应按照《基本医疗保险暂行规定》的相关规定，

及时、准确地报送医疗费用结算单。

2.医保办计算机操作员需经过专业培训，确保操作的准确性。出

院结算时，必须确保所有项目录入无误后，方可办理出院手续。

七、奖惩措施

1.对于违反医保政策的医务人员，根据情节轻重，给予相应的经

济处罚，并在年度考核中予以体现。

2.对于医保管理人员，未履行职责或造成不规范报销的，将列入

绩效考核。

八、考核与监督

1.社区卫生中心应定期对医保服务情况进行自查和评估，确保医

保政策的执行情况。

2.建立居民投诉处理机制，对居民反映的问题及时调查处理，不

断优化服务流程。

3.定期组织医保政策培训，提高医务人员对医保政策的理解和执

行能力。

九、结语

本医疗保险服务管理制度旨在规范社区卫生中心的医保服务行

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为，提升服务质量，保障参保居民的权益。社区卫生中心全体医务人

员应严格遵守本制度，共同营造一个公平、公正、透明的医疗服务环

境。通过不断的自我完善和提升，社区卫生中心将更好地服务于社区

居民，为居民提供更加优质的医疗服务。

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