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医保双定门户权限具体内容描述

导读:

国家医保局发布了《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》

和《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》。

背景情况

199年，国务院印发《关于建立城镇职工基本医疗保险制

度的决定》(国发〔199〕44号，以下简称《决定》)，确定了

基本医疗保险实行定点医疗机构和定点药店管理，由行政部门

制定定点资格审定办法，经办机构负责确定定点医疗机构和定

点药店，并同定点医疗机构和定点药店签订合同。同时提出了

引进竞争机制，职工选择若干定点医疗机构就医、购药，也可

持处方在若干定点药店购药等一系列制度设计。

1999年，为贯彻《决定》要求，原劳动和社会保障部、

原卫生部、国家中医药管理局三部门联合印发了《城镇职工基

本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》(劳社部发〔1999〕

14号)和《城镇职工基本医疗保险定点零售药店管理暂行办法》

(劳社部发〔1999〕16号)，确定了定点医药机构管理的基本框

架。

2015年，国务院印发了《关于第一批取消62项中央指定

地方实施行政审批事项的决定》(国发〔2015〕57号)，取消社

会保险行政部门实施的“两定”资格审查。为落实“放管服”要求，

人社部印发了《关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理

的指导意见》(人社部发〔2015〕9号)，全面取消“两定”资格

审查，完善协议管理。

随着医药卫生体制不断深化，我国城乡基本医疗保险制度

不断整合，医疗卫生服务体系发展迅速，医疗机构数量明显增

加，特别是医养结合、“互联网+医疗”等新的医疗服务需求的

快速涌现，医保定点管理工作面临着新形势新环境。根据《中

共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》关于建立管

用高效的医保支付机制，创新医保协议管理和落实“放管服”精

神要求，进一步促进定点医疗机构和零售药店管理的规范化、

法治化，制定“两定办法”。

官方解答

01

“两定办法”对与加强定点医疗机构、定点零售药店管理有

哪些重要意义？

“两定办法”充分体现了“放管服”精神，符合条件的医疗机

构和零售药店可以通过申请签订医保协议纳入医保定点管理，

并明确了协议签订的基本条件和流程。

医保行政部门、医保经办机构和定点医疗机构、定点零售

药店之间的权责关系更加清晰。医保经办机构和医疗机构、零

售药店是协议的主体，医保行政部门对定点申请、专业评估、

协议订立、协议履行和解除等流程进行监督。

“两定办法”还对协议主体的权利、义务和责任进行了详细

规定。明确定点医疗机构、定点零售药店按照协议约定提供服

务，落实医保有关政策规定，按要求向医保经办机构报送息，

为参保人服务，同时应当配合医保经办机构开展医保费用审核、

绩效考核等。医保经办机构按照协议约定提供经办服务，开展

费用审核、绩效考核等。

同时，明确了协议主体的违约责任，提出了协议中止和解

除的具体情形，相当于列出了一张“负面清单”，有利于促进规

范医疗服务行为，保证医保资金安全，也有利于促进医疗机构

和零售药店定点管理的规范化、法治化。

02

医疗机构和零售药店申请纳入医保定点的条件有哪些？

医疗机构和零售药店申请纳入医保定点需要满足几个基本

条件，包括机构运行时间不得少于3个月，具备一定的经营许

可资质和提供服务的人员，我们认为这是医疗机构、零售药店

能够正常为参保人提供服务的基本条件。在《医疗机构医疗保

障定点管理暂行办法》中我们还明确了可以纳入医保定点的机

构范围，从而使得定点申请更加具体。

除此之外，在申请条件上我们还从加强医保管理出发，重

点提出了涉及医保工作的几个方面，一是医保管理制度要求，

包括配备相应医保管理人员等。二是医保有关财务制度要求。

真实记录医保目录的药品、耗材的“进销存”情况。三是完善统

计息管理，按要求报送医保结算有关息及数据等。四是与医保

息系统有效对接，为参保人提供直接联网结算。设立医保药品、

诊疗项目、医疗服务设施、医用耗材、疾病病种等基础数据库，

按规定使用国家统一的医保编码。五是严格执行医保药品、耗

材、医疗服务项目等目录，控制患者自费比例，提高医保基金

使用效率等。

03

“两定办法”对扩大医保定点覆盖面，方便群众就医购药有

何积极影响？

“两定办法”制定的出发点