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**大学剧毒化学品使用需求单

学院： 填写日期：年月日使用实验室：编号：

（以下由药品使用需求人填写）

药品名称

实验

需求量

实验名称

拟开展实验日期

实验操作简述

实验安全开展

相关措施保障（请简述）

急救措施：

消防措施：

泄漏措施：

实验后操作处置：

个人防护：

使用人

联系方式

监督人

联系方式

实验室技防（是否具备）是□否□废弃物收集设施（是否具备）是□否□

（填写完上述信息后，交学院药品管理员审核）

学院实验室主任

（对实验是否有替代性药品进行审核

对使用实验室进行条件审核）

学院药品管理员

实验室是否具有开展实验的条件（是/否）

安全保障措施是否完备（是/否）

（以下由剧毒化学品管理部门填写）

实验室与设备管理处经办人

校仓库管理员

（使用前记录）

（使用后记录）

保卫处

*填写表格前，请先仔细阅读《**大学剧毒化学品管理实施细则》。

实验室与设备管理处