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XXX县村（社区）医生健康双签约服务协议

甲方：村（社区）卫生室负责人：联系电话：

乙方：村民户，户主：联系电话：

乙方地址：

乙方基本情况：本户共＿人，其中：65岁以上老年人＿人，0一6岁儿童＿人，孕产妇＿人，高血压患者＿人，糖尿病患者＿人，重性精神病＿人。

为了提高城乡居民的健康水平，规范签约服务期间甲、乙双方的职责和义务，依照《XXX县乡村医生签约服务实施方案（试行）》的相关规定，本着互惠、互利、自愿的原则，甲、乙双方协商一致，签订本协议。

一、甲方职责。

（一）按照乡镇卫生院的统一时间安排，负责通知乙方到指定地点接受公共卫生服务。每年对签约家庭进行1次家庭健康状况评估，并根据评估结果，制订个性化的健康规划。

（二）免费发放健康教育处方及医学科普资料。及时将健教材料发放到签约居民，每年不少于1份；及时将健康大课堂或健康教育讲座等健康活动信息和季节性、突发性公共卫生事件信息告知签约居民，每年不少于1次。

（三）免费为所有家庭成员建立健康档案，并实施动态管理。根据居民健康状况和需求，每年免费为家庭中65岁以上成员体检一次，对0-6岁儿童进行预防接种管理，对孕产妇进行产前、产后的系统管理，对高血压、糖尿病等慢性病患者及重性精神病患者提供每年不少于4次的面对面随访等服务。服务信息及时录入农村居民健康管理信息系统或上报给指导单位。各类人员的体检及管理按照《国家基本公共卫生服务规范（2011年版）》的要求进行。

（四）提供免费电话咨询，给予健康、预防、保健等方面指导。

（五）定期通过门诊、电话、上门等方式对乙方及其成员的健康状况进行调查和管理，为其制定健康生活措施和疾病防治方案。紧急情况时帮助联系转诊。

基本公共卫生项目为免费项目。协议双方可通过协商，增加、细化服务项目。对乙方中行动不便的家庭成员，提供上门服务，建立家庭病床。甲方向乙方告知在家诊疗有医疗风险的前提下，经甲乙双方同意，开展家庭式治疗，其收费按照国家有关文件标准执行。

为了保障乙方及时得到家庭签约服务，甲方在接到乙方的求助申请后，应及时提供服务。在甲方有特殊医疗任务或因其他原因难以保证上门服务时，可以请指导单位指派其他乡村医生上门服务。

二、乙方职责

（一）乙方所有家庭成员主动配合甲方开展上述服务，将身体健康状况、变化情况及与健康相关的信息、资料及时、准确告知甲方，并保证相关信息、资料的真实性、合法性。

（二）需甲方上门服务时，乙方应提前与甲方预约。

（三）保证沟通畅通，尊重和配合签约医生及相关医务人员提供的医疗卫生服务，积极参与、配合甲方开展的与疾病防治相关的各种活动，认真执行甲方或乡镇卫生院为其制定的防病治病的相关措施。

三、乡镇卫生院应加强对甲方的管理，做好宣传材料印发、体检时间安排等规划，并为甲方在为乙方服务过程中提供技术支撑和后勤保障。

四、乙方如对甲方服务不满意，可向乡镇卫生院投诉，也可请其协调解决，乃至申请更换签约医生。

五、甲乙双方任何一方违反本协议规定即为违约，守约方有权终止本协议。

六、本协议经甲方签字并加盖甲方单位公章和乙方签字后生效，有效期为一年，期满后乙方有意向且符合协议规定的，本协议自动续约。

七、本协议书一式二份，甲、乙双方各持一份，甲方协议书有所在乡镇卫生院统一保存。

甲方（签名）:乙方（签名）：

年月日年月日

解约时间：解约原因：

甲方确认：乙方确认：