家庭经济困难学生生活补助资金申请表格（模板）.docxVIP

家庭经济困难学生生活补助资金申请表

学校名称：档案编号：

学生基本情况

姓名

性别

民族

出生年月

一寸照片

(粘贴处）

身份证号

学籍号

入学时间

是否寄宿

¨是¨否

家庭成员情况

姓名

出生年月

与本人关系

工作或学习单位

家庭经济状况

户籍性质

□农村□城市□县镇非农

主要收入来源

家庭住址

联系电话

家庭人口总数

家庭年收入

人均年收入

学生申请主要理由

选填

□农村脱贫家庭学生□农村低保

□农村特困供养学生□残疾学生

□其他(注：非寄宿制学生不可选此类含□边缘易致贫家庭学生□突发严重困难家庭学生□城市低保□残疾人子女学生□其他一般家庭经济困难学生）

申请理由：

申请人签名：年月日

班级及同级资助部门公示结果

第一学年

评议结果陈述：

评审小组签名：

负责人签名：公章

年月日

第二学年

评议结果陈述：

评审小组签名：

负责人签名：公章

年月日

第三学年

评议结果陈述：

评审小组签名：

负责人签名：公章

年月日

第四学年

评议结果陈述：

评审小组签名：

负责人签名：公章

年月日

第五学年

评议结果陈述：

评审小组签名：

负责人签名：公章

年月日

第六学年

评议结果陈述：

评审小组签名：

负责人签名：公章

年月日