临床肝、肾脓肿的穿刺抽吸及冲洗治疗适应症、操作原则、技术要点和并发症处理.doc

临床肝、肾脓肿的穿刺抽吸及冲洗治疗适应症、操作原则、技术要点和并发症处理

概述

肝脓肿，是指肝脏内充满脓液的肿块，可由肝脏损伤或门静脉播散的腹腔内感染发展而来。肝脓肿以细菌性和阿米巴性肝脓肿常见，还有少部分由寄生虫和真菌引起。细菌性肝脓肿（又称化脓性肝脓肿）临床更常见，通常由多种细菌感染引起。一项Meta分析显示，我国细菌性肝脓肿的主要病原菌为肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌和肠杆菌。大多数阿米巴性肝脓肿是由溶组织内阿米巴感染引起的。真菌性肝脓肿最常见的致病菌是念珠菌。虽然肝脓肿的发生率较低，但未经治疗的患者死亡风险较高，因此本病的早期发现和治疗至关重要。

肾脓肿，是指肾脏实质因炎症化脓而被破坏，通常为于肾部形成脓性包囊，导致肾功能完全丧失，该病以上尿路梗阻的患者多见，该病易诱发周围组织器官发生感染。在脓肿未形成前多称为急性局灶性细菌性肾炎或急性细菌性叶间肾炎、急性多灶性细菌性肾炎，脓肿形成后称肾皮质脓肿、肾皮髓质脓肿和肾多发性脓肿。少数可穿破肾包膜，侵入肾周脂肪，形成肾周脓肿，穿破肾盂肾盏黏膜则出现膀胱刺激症状，形成肾痈则腰部剧痛。患侧腰部可扪及肿大的肾脏、肌紧张，肾区皮肤水肿，有显著压痛。急性单纯性肾盂肾炎是细菌侵犯肾盂和肾间质引起的急性感染性疾病，病原菌以革兰阴性杆菌为主，约占70％以上，其中大肠埃希菌最为常见。革兰阳性菌约占20％，常见的为链球菌属和葡萄球菌属；厌氧菌罕见。在病理上表现为肾实质特别是皮质的间质和肾小管之间有白细胞浸润的弥漫性和点状炎症、水肿和小出血区域，肾盂肾盏黏膜也有类似改变，但肾小球一般较少。

肝、肾脓肿常见于年老体弱、糖尿病或者外伤后感染的患者，以往的处理方式主要是内科保守治疗或者外科手术切开，以上脓肿疗效均不佳。外科手术创伤大且并发症多，有些症状较重或合并其他全身性疾病患者难以耐受手术。

超声引导下肝、肾脓肿穿刺抽吸治疗或置管引流术，为肝、肾脓肿患者提供了一种简便、微创、安全、有效的治疗途径。无论是穿刺抽吸或是置管引流，均可在抽出脓肿内脓液的同时，冲洗脓腔或脓腔内给药，再配合全身抗生素治疗，疗效可与外科手术相媲美，且并发症远小于外科手术。

适应证及禁忌证

适应证

对于直径2-5cm有安全穿刺路径的肝、肾脓肿，且脓肿明显液化，无严重凝血功能障碍者，均可进行穿刺抽吸及冲洗治疗。

禁忌证

严重的凝血功能障碍及严重的心肺疾病难以耐受穿刺手术者;

合并大量腹腔积液者;

尚未出现明显液化的脓肿;

无安全穿刺路径的脓肿;

肿瘤液化或者血管瘤破裂出血合并感染者;

操作原则及穿刺前准备

操作原则

患者CT或MRI或者超声发现肝、肾脓肿，临床医生穿刺抽吸要求并开具穿刺申请单；

符合适应症中所提到的穿刺条件；

结合CT或MRI，通过超声检查选择距离脓肿穿刺距离最短或最安全的路径进行穿刺；

肝、肾脓肿应液化较为显著时，方可穿刺抽吸。

穿刺前准备

器具准备

①肝、肾脓肿位置深，因此应选择凸阵探头及与其相匹配的穿刺引导架；

②准备一次性垫单、洞巾，无菌纱布数块，18G-PTC针，连接软管，5ml及10ml空针数个、弯盘。

③消毒碘酒或碘伏，棉签，5%利多卡因，无菌手套，敷贴；

④生理盐水，广谱抗生素或者根据药敏培养的结果选择针对性的抗生素溶液。

患者条件

①术前查看患者血常规、凝血时间、术前感染及心电图结果，各项化验结果须在2周以内；

②血小板不得低于100×109，PT不应超过正常参考值3s；

③暂停抗凝药；

④无急性心肌梗死。

患者准备

①详细询问病史，了解病情及用药史，尤其是药物过敏史；

②若冲洗液为抗生素溶液，应先做皮试，确定无过敏反应；

③术前谈话，告知患者及其家属穿刺中可能出现的风险，并签署术前知情同意书。

操作方法

摆放体位

肝脓肿多选取仰卧位或左侧卧位。肾脓肿位于腹膜后，一般选择俯卧位。

选择穿刺点

穿刺前应仔细检查，选择最佳穿刺路线，在体表标记穿刺点；

消毒

对标记好的穿刺点进行局部消毒、铺洞巾。

穿刺

在超声引导下将18G-PTC针沿穿刺架导向槽刺入脓腔液区，连接抽吸软管，用注射器抽尽脓腔内脓液，然后用生理盐水或抗生素溶液反复冲洗脓腔数次，直至呈淡血性为止，拔出穿刺针，包扎伤口，所抽出的脓液原汁送检，进行药敏培养.

技术要点

肝右叶脓肿，宜选择肝裸区进针，膈下脓肿注意不要误伤膈肌及肺组织；肝脓肿穿刺途径中需注意避开肝内较为粗大的动静脉血管、扩张的胆管以及韧带等；

肾脓肿或者肾周脓肿宜选择腹膜后路径进行穿刺，避免损伤正常肾组织；

穿刺时穿刺针尽量选择脓肿中心区或液化最明显的区域进针，针尖到达脓肿中心位置最佳，过深过浅都不宜；

抽吸时尽可能将脓液抽尽，冲洗时无论冲洗液是生理盐水还是抗生素溶液，冲洗液的量都要尽可能少，一般不超过5ml