临床药物过度使用性头痛流行病学、发病机制、临床表现、诊断及鉴别诊断、治疗方法等要点.doc

临床药物过度使用性头痛流行病学、发病机制、临床表现、诊断及鉴别诊断、治疗方法等要点

药物过度使用性头痛(MOH)作为慢性头痛的一种常见类型，是指原发性头痛病人因过度使用头痛急性镇痛药而出现原有头痛加重或新的头痛，一般在停止或减少过度使用的急性镇痛药物后，头痛得以减轻或消失。

在国际头痛分类标准-3(ICHD-3)中，将原发性头痛病人每月头痛发作的天数≥15天，且规律服用过量的急性或症状性头痛治疗药物3个月以上，诊断为MOH；若病人每月头痛发作天数15天，则根据国外最新指南及综述，该病人存在药物过度使用(MO)。

近年来，随着头痛专科医师培训的加强及头痛诊疗网络的建立和不断完善，MOH的临床诊断正确率已上升至3.5%，但较偏头痛、紧张型头痛等常见头痛类型仍有较大提升空间。

流行病学

MOH年发病率约为0.072%，年患病率为0.5%～7.6%。2009年的流行病学入户调查显示，18～65岁人群中的MOH年患病率为0.6%。MOH病人更多见于女性，女性和男性病人比例为3:1，可达5:1。MOH的患病年龄高峰为45～65岁，儿童进入青春期后患病率有所增加。

MOH病人占头痛门诊就诊病人总量的6.1%～7.4%，而在头痛专家门诊中则可达30%～50%。MOH病人由多种类型头痛发展而来，病人的基础头痛病史平均可达20年之久。

9.1%～12.0%的偏头痛病人、5.7%～11.5%的紧张型头痛病人，以及40.1%～66.3%的慢性偏头痛病人可合并MOH。丛集性头痛、新发每日持续性头痛等其他原发性头痛类型也有可能发展成为MOH。而在已诊断MOH的病人中，偏头痛为最常见的原发性头痛类型，占67.9%～80.0%。

发病机制

1.痛觉信号调制功能紊乱

三叉神经血管系统是头面部痛觉信号感知和传递的解剖和生理基础。

长期应用急性镇痛药物会引起三叉神经伤害性通路的敏化，导致三叉神经节中降钙素基因相关肽(CGRP)和一氧化氮合酶的合成释放增加及皮质兴奋性增加；5-羟色胺依赖的痛觉调制系统的功能紊乱参与MOH的发病。

与不伴有药物过度使用的头痛病人和/或健康对照者相比，MOH病人大脑多个脑区的结构、功能及代谢发生了改变，包括中脑导水管周围灰质、丘脑、眶额叶皮质和腹侧纹状体等。

2.中枢与外周炎症反应

肠道多种炎性因子表达增高，提示肠道屏障功能损坏、渗透性增高，揭示外周炎性反应可能参与了MOH的病理机制。

3.遗传因素

在MOH病人中，血管紧张素转换酶(ACE)的基因型、脑源性神经营养因子基因Val66Met、儿茶酚-氧-甲基转移酶(COMT)基因以及5-羟色胺转运体基因SLC6A4的多态性可能影响MOH病人对感觉刺激的敏感性、药物过度使用程度及撤药后的复发风险。

4.行为及心理因素

MOH病人多存在对急性镇痛药物的依赖行为，这可能与病人对头痛发作后果的恐惧、认知模式的适应不良（如疼痛灾难化和提前焦虑行为）以及B型人格（如边缘型和自恋型人格障碍）等相关，此类行为模式会导致MOH病人出现仪式化的药物摄入和对药物的心理依赖。

除镇痛药物外，MOH病人还可能滥用其他非镇痛类药物，如滴眼液、滴鼻液及安眠药MOH病人的奖赏系统功能连接（包括伏隔核、壳核、尾状核和岛叶等）发生了显著变化，这些变化与其他成瘾性疾病中的脑区变化有重叠，提示依赖与成瘾机制可能在MOH的发生过程中起重要作用。

危险因素

1.原发性头痛类型

偏头痛是最常见的可能发展为MOH的原发性头痛类型，是MOH发生的强危险因素。

2.过度使用的镇痛药物类型

复方镇痛药物是最常见的过度使用类型，占所有MOH病人的60.8%～93.0%，其中含咖啡因者最为常见。

如去痛片（主要成分为咖啡因、氨基比林、非那西丁和苯巴比妥）、脑清片/头痛片（主要成分为咖啡因、氨基比林）、复方对乙酰氨基酚片/散利痛（主要成分为对乙酰氨基酚、咖啡因、异丙安替比林）、EVE（产地：日本，成分为布洛芬、咖啡因、烯丙基异丙基乙酰脲）、阿咖酚散/头痛粉（主要成分为阿司匹林、对乙酰氨基酚、咖啡因）、复方阿司匹林片（主要成分为乙酰水杨酸、咖啡因、非那西丁）以及多种抗感冒药物（多含有对乙酰氨基酚、咖啡因等）。

过度使用复方镇痛药、曲普坦类、阿片类及多种镇痛药联合应用的病人比过度使用单一成分镇痛药的病人可能更快发展为MOH。

但吉泮类药物（Gepants、CGRP受体拮抗剂）如瑞美吉泮，长期按需使用后并未增加MOH患病风险，还可以降低其他易引发MOH药物（如阿片类、巴比妥类等）使用量。

3.其他因素

年龄、性别、教育水平、伴随疾病及生活方式也可能影响原发性头痛病人发展成为MOH。年龄