非ST段抬高型急性冠状动脉综合征的诊断及治疗.ppt

危险分层?临床表现

除临床统一使用的风险特征如高龄、糖尿病、肾功能不全外，发病时的临床表现能高度预测早期预后。若患者胸痛频繁，就诊时诊断为心动过速、低血压、心力衰竭、二尖瓣反流等，提示预后不良，需要尽快诊断和处理。此外，与体力活动诱发的胸痛相比，静息性胸痛患者的预后更差。危险分层心电图表现发病初期，心电图的表现与患者预后具有相关性。且ST段下移的导联数、幅度与心肌缺血范围相关。缺血范围越大，风险越高。若患者心电图表现为ST段压低伴短暂抬高，则风险更高。危险分层生化指标肌钙蛋白（cTn）升高幅度有助于评估患者短期和长期预后，就诊时cTn水平越高，死亡风险越大。虽然肌钙蛋白T（cTnT）和肌钙蛋白I（cTnI）诊断准确性相当，但cTnT的预后价值更大。

新型生物标志物，尤其是B型利钠肽，可提高对预后判断的准确性。高敏C反应蛋白10mg/L的NSTE-ACS患者，即使cTn在正常范围，也可预测患者未来6个月至4年的死亡风险。危险分层危险分层----缺血风险评估GRACE风险评分TIMI风险评分。出院至6个月GRACE评分表危险分层--------------出血风险评估CRUSADE评分主要是评估接受冠状动脉造影患者的出血风险ACUITY评分评估患者30天时与CABG相关的严重出血风险、后续1年的死亡风险。二、抗心肌缺血治疗NSTE-ACS患者来说，服用抗心肌缺血药物可以扩张冠脉，解除冠脉痉挛，促进侧支循环，增加心肌供氧量；适度减慢心率及收缩压，从而降低心肌耗氧量。三、抗血小板治疗封闭血小板膜上的受体或血小板内TXA2合成途径，抑制血小板活性，从而降低血小板的粘附与聚集能力。常用的抗血小板药物有阿司匹林、P2Y12受体抑制剂及糖蛋白IIb/Ⅲa受体拮抗剂等。三、抗血小板治疗-------阿司匹林是抗血小板治疗的基石。对有出血风险的患者，应选择口服较低剂量的阿司匹林；不能耐受或有禁忌的患者，可用氯吡格雷长期替代阿司匹林；因胃肠道出血而使用氯吡格雷替代阿司匹林的患者，需要同时服用质子泵抑制剂。三、抗血小板治疗-------阿司匹林三、抗血小板治疗--?P2Y12受体抑制剂氯吡格雷属于前体药物，需要通过肝细胞色素酶P450氧化生成活性代谢产物才能发挥抗血小板作用，与P2Y12受体不可逆结合。替格瑞洛是一种可逆结合的新型P2Y12受体抑制剂，与氯吡格雷相比，抑制血小板更快速、更强效。三、抗血小板治疗--?P2Y12受体抑制剂三、抗血小板--糖蛋白IIb/Ⅲa受体拮抗剂替罗非班，和阿昔单抗相比，替罗非班具有更高的安全性。规范化使用替罗非班有助于减少心血管事件的发生。四、抗凝治疗抑制凝血酶的生成和（或）活化，减少血栓相关事件的发生。NSTE-ACS患者服用抗凝药，有助于促进和维持冠脉再灌注，并且预防心梗范围再扩大及新梗死的发生。四、抗凝治疗六、他汀类药物治疗预防和治疗动脉粥样硬化。对无心脑血管病的血脂异常患者，生活方式改善基础上的调脂治疗作为一级预防的重要策略，可以降低心脑血管病的发病率。心脑血管病患者的二级预防，调脂治疗可降低心脑血管病的复发率和死亡率。六、他汀类药物治疗特殊人群和临床情况

1.老年患者老年患者应当根据体重和肾功能水平制定个体化的抗栓治疗方案。2.女性患者住院期间及长期二级预防时，对于NSTE-ACS女性患者的优化药物治疗，应当与男性患者相同，同时根据体重和肾功能调整抗血小板和抗凝药物的种类、剂量和疗程，以减少出血风险。冠心病的二级预防包括ABCDE疗法A：抗心绞痛治疗、阿司匹林、ACEI/ARB；B：控制血压、β受体阻滞剂；C：降低胆固醇水平、戒烟；D：合理膳食、控制糖尿病；E：适当运动、对患者和家属进行相关科普教育。对侵入性治疗策略的推荐推荐等级证据级别建议对具有至少1条极高危标准的患者选择紧急侵入治疗策略（2h）：血流动力学不稳定或心原性休克药物治疗无效的反复发作或持续性胸痛致命性心律失常或心脏骤停心肌梗死合并机械并发症急性心力衰竭反复ST-T波动态改变，尤其是伴随间歇性ST段抬高IC建议对具有至少1条高危标准的患者选择早期侵入策略（24h）：心肌梗死相关的肌钙蛋白上升或下降ST段或T波的动态改变（有或无症状）GRACE评分140IA建议对具有至少1条中危标准（或无创检查提示症状或缺血反复发作）的患者选择侵入治疗策略（72h）：糖尿病肾功能不全（eGFR60ml/min/