参保人员基本医疗保险信息表.pdfVIP

表6：参保人员基本医疗保险信息表

（此表由转出地经办机构提供给转入地经办机构）

参保人员姓名：证件类型及号码：性别：

时间基本医疗参保缴费统筹地区经办机构统筹地区经办机构

备注

序号自年月日至年月日保险类型月数小计名称行政区划代码

123456

1

2

3

4

...

基本医疗保险个人账户实际转出资金大写小写￥

注：1.时间：按发生变更的时间段先后顺序依次排列，如实填写，如有中断，要分开记录。

2.基本医疗保险类型：从以下三项中选择填写一项①职工医保；②城乡居民医保；③其他。若填写其他，须在备注说

明。

3.基本医疗保险个人账户实际转出资金是指本次基金医保关系转移时由转出地经办机构划入转入地经办机构银行账

户的参保人员个人账户实际资金。