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急性腰扭伤门诊病例

一、主题/概述

二、主要内容

1.小

（1）病史采集

（2）体格检查

（3）辅助检查

（4）诊断

（5）治疗过程

（6）预后评估

2.编号或项目符号

（1）病史采集

?患者男性，35岁，从事体力劳动。

?患者于2小时前弯腰搬重物时突然感到腰部剧痛，活动受限。

?患者无外伤史，既往无腰痛病史。

（2）体格检查

?腰部肌肉紧张，压痛明显。

?腰椎活动受限，尤其是前屈和侧弯。

?直腿抬高试验阳性。

（3）辅助检查

?X线检查：腰椎无明显异常。

?MRI检查：腰4/5椎间盘突出。

（4）诊断

急性腰扭伤，腰4/5椎间盘突出。

（5）治疗过程

?休息：患者需卧床休息，避免腰部负重。

?药物治疗：给予非甾体抗炎药、肌肉松弛剂等药物治疗。

?物理治疗：进行腰椎牵引、理疗等物理治疗。

?功能锻炼：指导患者进行腰背肌锻炼，增强腰部肌肉力量。

（6）预后评估

患者经过治疗后，腰部疼痛明显减轻，活动受限情况得到改善。随访3个月，患者无复发。

3.详细解释

（1）病史采集

病史采集是了解患者病情的重要环节，有助于明确诊断和制定治疗方案。本病例中，患者从事体力劳动，腰部扭伤后出现剧烈疼痛，活动受限，提示可能为急性腰扭伤。

（2）体格检查

体格检查是诊断急性腰扭伤的重要手段。本病例中，腰部肌肉紧张、压痛明显，腰椎活动受限，直腿抬高试验阳性，均符合急性腰扭伤的临床表现。

（3）辅助检查

辅助检查有助于明确诊断和排除其他疾病。本病例中，X线检查无异常，MRI检查发现腰4/5椎间盘突出，进一步证实了急性腰扭伤的诊断。

（4）治疗过程

急性腰扭伤的治疗主要包括休息、药物治疗、物理治疗和功能锻炼。本病例中，患者接受了上述治疗，病情得到明显改善。

（5）预后评估

预后评估是了解患者治疗效果的重要环节。本病例中，患者经过治疗后，腰部疼痛明显减轻，活动受限情况得到改善，随访3个月无复发，提示治疗效果良好。

三、摘要或结论

急性腰扭伤是一种常见的腰部损伤，临床表现为腰部疼痛、活动受限等。通过病史采集、体格检查、辅助检查等手段，可明确诊断。治疗主要包括休息、药物治疗、物理治疗和功能锻炼。本病例中，患者经过治疗后，病情得到明显改善，预后良好。

四、问题与反思

①如何提高急性腰扭伤的早期诊断率？

②如何根据患者的具体情况制定个体化的治疗方案？

③如何加强患者的健康教育，预防急性腰扭伤的复发？

1.张某某，李某某.急性腰扭伤的临床诊治[J].中国现代医生，2018，56（10）：134136.

2.王某某，赵某某.急性腰扭伤的诊疗进展[J].中国实用乡村医生杂志，2019，26（5）：13.

3.陈某某，刘某某.急性腰扭伤的康复治疗[J].中国康复医学杂志，2017，32（10）