非ST段抬高急性冠脉综合征的危险分层与处理.ppt

非ST段抬高急性冠脉综合征的危险分层与处理陈小明几个概念冠状动脉粥样硬化性心脏病急性冠脉综合征不稳定型心绞痛冠状动脉粥样硬化性心脏病（coronaryatheroscleroticheartdisease）

指冠状动脉粥样硬化使血管腔阻塞，导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病，它和冠状动脉功能性改变（痉挛）一起，统称冠状动脉性心脏病（coronaryheartdisease），简称冠心病，亦称缺血性心脏病（ischemicheartdisease）。可分为五种临床类型：无症状型、心绞痛型、心肌梗死型、缺血性心肌病型和猝死型。急性冠脉综合征(acutecoronarysyndromes,ACS)

是一组冠状动脉粥样硬化斑块破裂、血栓形成或血管痉挛而致急性或亚急性心肌缺血的临床综合征。不稳定型心绞痛（unstableangina,UA，UAP）

是指介于稳定性心绞痛和急性心肌梗死（AMI）之间的一组临床心绞痛综合征，其中包括如下亚型：初发劳力型心绞痛恶化劳力型心绞痛静息心绞痛梗死后心绞痛变异型心绞痛急性冠脉综合征的病理生理斑块稳定性的概念不稳定斑块的特征和形成机制炎症与斑块稳定性斑块稳定性的概念20世纪90年代提出发现斑块大小与临床事件不吻合在急性心肌梗死患者的尸检中，存在粥样硬化斑块破裂或裂隙者达70％～100％，且表面大多伴有血栓形成，从而提出了斑块稳定性的概念。一些大规模降脂试验发现：降血脂药物虽然可以有效降低血脂，但动脉粥样硬化斑块体积退缩很小，并不能解释临床事件的显著降低——“不稳定”斑块破裂导致了急性冠脉事件这一假说不稳定斑块的特征和形成机制

不稳定斑块的特征动脉粥样斑块破裂的可能机制不稳定斑块的特征“不稳定”斑块又称为易破裂斑块和易损斑块，广义的不稳定斑块包括容易破裂和/或血栓形成的斑块。目前研究认为不稳定性动脉粥样硬化斑块主要由富含脂质的粥样物质与覆盖其上的纤维帽组成。脂质核心由胆固醇结晶、富含脂质的泡沫细胞和细胞碎片等组成，每一个动脉粥样硬化斑块脂质核心的大小和成分都不同，由此决定了斑块的性质。斑块核心的成分和纤维帽的厚度是决定斑块稳定性的重要因素。动脉粥样斑块破裂的可能机制斑块破裂的确切机制尚不十分清楚。可能与斑块本身的特性（内在因素）及一些外界的触发因素（如血流动力学异常、炎症或化学损伤等因素）有关。促使斑块由不稳定发展到破裂的因素粥样硬化脂核的大小及成分脂核表面纤维帽的厚度纤维帽内的炎症和损伤过程。不稳定斑块的破裂还与剪切力、管壁张力、压力等因素有关。动脉粥样斑块破裂的可能机制当进展性动脉粥样硬化斑块脂核表面的纤维帽边缘或肩部出现撕裂、断裂、破溃时，斑块中含有的大量促凝物质暴露于血循环，导致病变局部血栓形成，血管闭塞，由此而引发的急性冠脉综合征占70%～75％。25％～30％的急性心肌梗死则是在严重冠状动脉狭窄基础上斑块表面发生糜烂、腐蚀或溃疡性（无深层损伤）病变并继发血栓形成所致。炎症与斑块的稳定性炎症反应使斑块不稳定的机制：脂质中心的扩大细胞外基质合成减少而降解增加活化的巨噬细胞分泌MMP（基质金属蛋白酶）巨噬细胞和SMC凋亡IFN-γ、TNF、IL-1UAP/NSTEMI的早期识别与诊断

病史体格检查心电图检查心肌损伤标志物UAP的诊断NSTEMI的诊断病史胸痛的鉴别典型的缺血性胸痛多为心前区或胸骨后压榨样疼痛或有窒息样感觉，部分患者可能表现为闷痛、心前区烧灼感，常在劳累或情绪激动后发作，也有静息状态下发作者。不典型胸痛：胸闷、针刺样疼痛；上消化道症状，或胸膜刺激症状体格检查往往无特殊的阳性体征主要在于排除非心源性疾病、非心肌缺血性疾病等心电图检查目的：明确患者有无缺血性ST-T改变，尤其是在胸痛发作时所做的ECG检查。若有ST-T动态变化，则提示患者处于高危状态；若胸痛时ECG无明显的ST-T动态变化，甚至与静息ECG一致，则其危险性显著降低。对非心肌缺血性胸痛的诊断有重要价值。。ECG监测ST段的动态变化，可及时检出STEMI患者，这对立即启动再灌注治疗至关重要。心脏损伤标记物（一）心脏损伤标记物（二）UAP的诊断主要包括以下几种临床表现：初发心绞痛恶化心绞痛静息心绞痛表4UAP的Braunwald分级（circulation,2000,102:118-122）NSTEMI的诊断根据CK-MB诊断标准，若CK-MB≥正常上限的2倍，则无ST段抬高的ACS即