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妊娠合并甲减的诊断与治疗

1、妊娠合并甲减的危害

妊娠期甲状腺功能减退(简称甲减)包括临床甲减和亚临床甲减。妊娠期临床甲减可以造成胎儿甲状腺激素减少，不仅会影响胎儿的智力发育，同时也会影响神经反应能力和运动能力，而且在怀孕期间还会增加不良的妊娠结局，比如流产、死胎、胎儿畸形、先天性缺陷，还会出现胎儿生长受限。最近中华医学会内分泌学分会完成的《中国十城市甲状腺疾病和碘营养状况调查》显示，育龄妇女的临床甲减、亚临床甲减和甲状腺过氧化物酶抗体（TPO-ab）阳性的患病率分别为0.77%、5.32%和12.96%；妊娠前半期妇女筛查临床甲减、亚临床甲减和TPO-ab的患病率分别为0.6%、5.27%和8.6%。

2、临床常见症状

甲减可导致复杂的多系统临床综合征，其严重程度取决于甲状腺功能紊乱程度和持续时间，但大部分临床症状及体征常是非特异性的，且容易为妊娠所掩盖，故明确甲减和亚临床甲减通常需要实验室检查。临床甲减主要症状包括乏力、懒言、嗜睡、畏寒、体温降低、皮肤干燥粗糙、腹胀、便秘、食欲缺乏但体重不降或反增、头发稀疏或脱落等；还可出现反应迟钝、表情淡漠、思维缓慢、注意力不集中、记忆力减退、精神抑郁等神经精神症状；严重者可出现黏液性水肿、眼睑肿胀下垂等。亚临床甲减多数无任何临床症状。

3、诊断

由于妊娠期甲减可对母婴产生不良影响，关于妊娠期甲减的诊治一直受到密切关注，相继有美国内分泌学会（TES）、美国甲状腺学会（ATA）、中华医学会内分泌学分会(CSE)等专家组织撰写并发表了妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南。目前国内外指南均建议采用本地区或本实验室所建立的妊娠期促甲状腺激素（TSH）和游离四碘甲腺原氨酸（FT4）妊娠早、中、晚期特异参考值范围，通过测定正常妊娠妇女的TSH和FT4，选择95%可信区间，建立妊娠期参考范围，即第2.5百分位数为下限和第97.5百分位数为上限，条件有限情况下，可以采用4.0mIU/L作为妊娠早期妇女TSH上限的切点值。根据相关指南，妊娠期临床甲减诊断标准为：血清TSH＞妊娠期特异性参考范围上限(或4.0mIU/L)且血清FT4＜妊娠期特异性参考范围下限；妊娠期亚临床甲减的诊断标准为：血清TSH＞妊娠期特异性参考范围上限，而FT4在参考值范围之内。2011年ATA指南提出不同孕期TSH正常参考值范围为妊娠早期0.1~2.5mIU/L、妊娠中期0.2~3.0mIU/L、妊娠晚期0.3~3.0mIU/L。

4、治疗原则

1.妊娠期临床甲减一旦确诊，立即开始规范化治疗，选择左甲状腺素片（L-T4）治疗，L-T4是治疗妊娠期甲减和亚临床甲减的首选药物。

2.针对妊娠期亚临床甲减，根据血清TSH水平和TPO-ab是否阳性选择不同治疗方案：①TSH妊娠期特异性参考范围上限(或4.0mIU/L)，无论TPO-ab是否阳性，均推荐L-T4治疗；②TSH2.5mIU/L且低于妊娠期特异性参考范围上限(或4.0mIU/L)，伴TPO-ab阳性，考虑L-T4治疗；③TSH2.5mIU/L且低于妊娠期特异性参考范围上限(或4.0mIU/L)、TPO-ab阴性，不考虑L-T4治疗；④TSH＜2.5mIU/L且高于妊娠期特异性参考范围下限(或0.1mIU/L)，不推荐L-T4治疗。TPO-ab阳性，需要监测TSH；TPO-ab阴性，无须监测。

3.妊娠期低甲状腺素血症（FT4水平低于妊娠期特异参考值的第10或者第5百分位点，TSH正常），若TPO-ab阴性，称为单纯性低甲状腺素血症，不推荐给予L-T4治疗。

4.单纯TPO-ab阳性者（不伴有血清TSH升高和FT4降低），不推荐也不反对给予L-T4治疗，妊娠期需要定期监测血清TSH，每4~6周检测1次，26~32周应至少检测1次，一旦TSH超过正常参考值范围，应该给予L-T4治疗。

5、治疗

1.妊娠前：建议对计划妊娠妇女开展甲状腺功能指标的筛查，已患临床甲减妇女计划妊娠，需要将TSH控制在＜2.5mIU/L再妊娠。

2.妊娠期：建议有条件的医院对早孕妇女开展甲状腺疾病筛查，筛查时机宜在8周以前，筛查指标包括TSH、FT4、TPO-ab。如果孕早期筛查血TSH＜2.5mIU/L，TPO-ab阴性，并且无甲状腺疾病史或碘缺乏史，则不需要进一步处理和观察。如果需要L-T4治疗，应规范用药，并根据TSH水平及时调整剂量。

3.产褥期：临床甲减继续L-T4治疗，并于产后6周复查TSH，根据结果调整剂量。服用L-T4可以母乳喂养，早餐前半小时空腹服用，早餐后可以哺乳。