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医院高风险诊疗技术授权与再授权管理制度

总则

为加强医院医疗技术管理，确保高风险诊疗技术的安全、有效应用，依据国家相关法律法规及医疗行业标准，结合我院实际情况，制定本管理制度。本制度旨在规范高风险诊疗技术的授权与再授权流程，保障医疗质量与患者安全，促进医院医疗技术的持续发展。

高风险诊疗技术范围界定

1.手术类：包括但不限于器官移植手术、心脏及大血管手术、神经外科复杂手术（如脑干肿瘤切除术、颅内动脉瘤夹闭术等）、骨科关节置换及脊柱侧弯矫正术、眼科复杂玻璃体视网膜手术等。此类手术操作复杂、难度大，对手术医生的专业技能、经验及心理素质要求极高，手术风险高，术后并发症发生率相对较高，对患者生命体征及身体机能影响重大。

2.介入类：如心血管介入治疗（冠状动脉造影及支架置入术、心律失常射频消融术等）、神经介入治疗（脑动脉瘤栓塞术、急性脑梗死动脉溶栓术等）、肿瘤介入治疗（肝动脉化疗栓塞术、射频消融术等）。介入诊疗技术需借助先进的影像设备引导，通过微创途径将器械或药物输送至病变部位进行诊断和治疗，但该技术可能导致血管穿孔、栓塞、组织器官缺血等严重并发症，操作过程中对患者生命体征的监测与调控至关重要。

3.内镜类：例如内镜下黏膜切除术（EMR）、内镜下黏膜下剥离术（ESD）、内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）及相关治疗、腹腔镜下肝脏切除术、胸腔镜下肺叶切除术等复杂内镜手术。内镜操作空间有限，手术视野相对局限，对操作者的内镜操作技巧、解剖知识及应急处理能力要求高，术中可能发生出血、穿孔、气体栓塞等并发症，且一旦发生，病情进展迅速，处理难度大。

4.其他类：如血液净化技术中的连续性肾脏替代治疗（CRRT）、人工肝支持治疗；放疗技术中的立体定向放射治疗（SBRT）、调强放射治疗（IMRT）；以及高难度的麻醉技术（如小儿复杂先天性心脏病手术麻醉、高龄患者合并多种基础疾病的麻醉管理等）。这些技术涉及复杂的设备操作、精准的参数调控及对患者整体状况的精细评估与管理，任何环节的失误都可能导致严重后果，如体外循环意外、放疗不良反应加重、麻醉相关并发症（呼吸抑制、循环衰竭等）危及患者生命。

授权管理组织机构及职责

1.医院医疗技术管理委员会：作为医院医疗技术管理的最高决策机构，全面负责高风险诊疗技术的准入、授权与再授权管理工作。制定医院高风险诊疗技术目录及相关管理制度，审核各科室申报的拟开展高风险诊疗技术项目及人员资质，组织开展技术评估与质量监控，定期对授权情况进行审查与调整，确保授权工作的科学性、公正性与合理性，保障医疗技术的安全应用与持续改进。

2.科室医疗技术管理小组：由科室主任担任组长，成员包括科室副主任、护士长、医疗骨干及相关专业技术人员。负责本科室高风险诊疗技术的日常管理工作，根据科室人员的专业技能、培训经历、实际操作能力及工作业绩等情况，初步评估并推荐具备资质的人员申请相应技术授权，组织科室内部的技术培训与考核，对本科室授权人员的技术应用情况进行定期评估与总结，及时向医院医疗技术管理委员会反馈技术应用过程中存在的问题及改进建议，协助医院做好技术授权的动态管理。

3.医务部：作为医院医疗技术管理的执行部门，具体负责高风险诊疗技术授权与再授权工作的组织实施与协调沟通。受理科室及个人的授权申请，审核申请材料的完整性与真实性，组织开展授权前的理论与技能培训，协调安排相关考核工作，建立健全授权人员技术档案，记录技术授权、培训、考核、操作例数、并发症发生情况等信息，对授权人员的医疗行为进行日常监督检查，及时发现并处理违规操作行为，定期向医院医疗技术管理委员会汇报授权管理工作的执行情况，为委员会的决策提供数据支持与参考依据。

授权申请条件

1.基本资质：申请高风险诊疗技术授权的人员必须具备相应的执业医师资格证书及注册证书，且在我院从事本专业临床工作达到一定年限，具体年限根据不同技术类别由医院医疗技术管理委员会确定（如一般高风险手术类技术要求从事本专业工作5年以上，复杂介入类技术要求3年以上相关专业工作经验等）。同时，应完成医院规定的住院医师规范化培训及专科医师培训任务（如有），取得相应的培训合格证书，具备扎实的医学理论基础与专业知识。

2.专业技能：熟悉拟申请高风险诊疗技术的操作规范、适应证、禁忌证、并发症防治等专业知识，能够熟练掌握该技术所需的基本操作技能，如手术操作技巧、器械使用方法、设备参数调试等（通过理论考试成绩合格及模拟操作考核达标等方式进行评估）。在上级医师指导下，参与一定数量（具体例数由委员会规定）的该技术临床实践操作，积累了初步的实践经验，并能够独立完成该技术相关的术前评估、术后观察与处理等工作环节，具备应对常见并发症及紧急情况的应急处理能力（通过病例分析、应急演练考核等方式进行验证）。

3.培训经历：参加过由国家、省、