建设项目职业病危害预评价报告审核(备案)申请书_4.pdfVIP

英雄者，胸怀大志，腹有良策，有包藏宇宙之机，吞吐天地之志者也。——《三国演义》

建设项目职业病危害预评价报告审核（备案）申请书

项目名称

建设单位（公章）

申请日期

英雄者，胸怀大志，腹有良策，有包藏宇宙之机，吞吐天地之志者也。——《三国演义》

保证书

我单位保证遵守法律法规和规范等要求，在本申请书上所填写的

有关内容和提交的资料均准确、真实、合法、有效，否则，愿承担有

关法律责任。

特此保证。

申请单位：

法人代表（签名）：申请单位：（盖公章）

身份证号码：日期：

英雄者，胸怀大志，腹有良策，有包藏宇宙之机，吞吐天地之志者也。——《三国演义》

项目名称

项目地址

项目性质新建□改建□扩建□技术改造□技术引进□

法定代表人项目负责人

联系人联系电话

总投资概算（万元）职业卫生投资概算（万元）

建设单位地址邮政编码

设计单位

预评价单位

职业病危害类别轻微□一般□严重□

申请类别备案□审核□

申报材料：

□1.申请建设项目职业病危害预评价审核或备案的公函（2份）

□2.建设项目职业病危害预评价审核（备案）申请书（2份）

□3.属于卫生部建设项目职业卫生审查范围的证明文件（复印件）（2份）

□4.建设项目职业病危害预评价报告（1份）

□5.职业病危害预评价机构的资质证明（影印件）（1份）

□6.建设项目职业病危害预评价报告专家评审意见（含复核意见、专家签名）（1份）

□7.职业病危害预评价报告修改说明（1份）

□8.职业病危害预评价工作委托书（复印件）（1份）

□9.委托申报的，应提供委托申报证明（1份）

主管部门意见：

主管部门领导（签名）：（单位公章）

年月日

英雄者，胸怀大志，腹有良策，有包藏宇宙之机，吞吐天地之志者也。——《三国演义》

以下由卫生行政部门填写

受理发证科经办意见：

签名：日期：

职业卫生监督员经办意见