普外科电子病历模板——胆囊切除术后.pdfVIP

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老当益壮，宁移白首之心；穷且益坚，不坠青云之志。——唐·王勃

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XXXX医院住院电子病历

住院病历

科别：肝胆外科床号：17住院号：0000040296患者ID：0000544017

姓名：陈桂芬性别：男年龄：70岁婚姻：已婚

职业：不详民族：汉族籍贯：

入院日期：2009-12-2513:23:24第1次入院

记录日期：2009-12-2516:00:09

病史陈述者：陈桂芬可靠程度:可靠

病史

主诉:右上腹痛1天，伴恶心

现病史:该患者1天前无明显诱因下出现上腹痛，进食后腹痛明显，呈阵发性，腹痛局限于上腹偏右，

无后腰背痛，无右下肢放射痛，腹痛时稍感恶心未呕吐，发作时无黄疸无发热，曾于当地医院就诊，

做B超检查，并诊断为：“胆囊结石”，为进一步诊治。来我院门诊就诊，门诊给予行彩超检查提

示：胆囊结石，胃镜检查提示浅表性胃炎，伴HP感染，门诊以“胆囊结石伴慢性胆囊炎”收入院。

患者发病以来一般状况尚可，饮食差、睡眠一般，无反酸、嗳气，无寒颤高热，大小便正常。

既往“胃病”史30余年，高血压病史8年，无烟酒嗜好。无肝炎，无结核，无伤寒等传染

既往史:病史，预

防接种史不详，无药物、食物过敏史。无输血史、无外伤、无中毒及无手术

史。

个人史:出生在东莞，无地方病地区居住情况，无冶游史，无烟酒嗜好。

婚育史:已婚，有子女，配偶体健。

月经史:患者为男性。

家族史:父母健在，否认类似家族遗传病史。

以上病史经审核确认属实。签字：与患者的关系：

体格检查

次/分呼血

生命征：体温℃脉搏次/分mmHg

吸压/

一般状况：发育正常，营养良好，正常面容，自如表情，自主体位，正常步态，神志清楚，语态清晰，检查合

作。

皮肤粘膜：色泽正常，未见皮疹，未见出血点，未见脱屑，未见紫癜。毛发分布正常，皮肤温、湿度正常，弹

性正常，未见水肿，未见肝掌，未见蜘蛛痣。

淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。

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