上消化道出血的诊治.pptVIP

出血量的估计四、诊断与鉴别诊断（二）*便潜血阳性急性循环衰竭的表现呕吐物和黑便的性状与量血红蛋白测定01030204出血是否停止的判断四、诊断与鉴别诊断（三）*有无再呕血大便的色、量及次数血压、脉搏、肠呜音及尿量情况尿素氮测定胃管监测出血的病因诊断四、诊断与鉴别诊断（四）*病史、症状、体征实验室检查：胃液分析、胃泌素测定上消化道内镜检查Ｘ线钡餐检查选择性动脉造影锝99mTc腹部扫描超声内镜检查Ｂ超、ＣＴ、ＭＲＩ、ＥＲＣＰ检查一般急救治疗五、治疗（一） *休息镇静吸氧严密观察生命体征五、治疗（二）*积极补充血容量止血措施五、治疗（三）*下胃管，冰盐水洗胃，去甲肾液保留制酸剂的使用洛赛克、西米替丁、雷尼替丁口服止血药云南白药、凝血酶静脉止血药物止血敏、止血芳酸、维生素Ｋ1血管加压素的使用垂体后叶素止血药物*止血药物*抑酸药

保持胃内pH＞6是止血关键*止血时需要抑酸快速、作用持久、高效的制酸剂止血需要最佳的胃内pH胃内pH值对凝血有影响CBA对制酸剂的要求*快速升高pH＞6.0，并能持续维持推荐应用PPI，而H2RA不能可靠和恒定升高pH＞6.0多项多中心研究证实：静脉注射或口服剂大量PPI可收到较好的临床效果降低再出血率降低输血量降低住院天数降低死亡率胃内pH对凝血机制的影响*理论基础止血过程为高度pH敏感性反应H+胃蛋白酶元胃蛋白酶血凝块溶解不易止血或再出血H+血小板聚集率下降（解聚）不易止血或再出血酸性环境不利止血胃内pH对止血过程的影响*pH7.0止血反应正常01pH6.8以下 止血反应异常02pH6.0以下 血小板解聚CT延长4倍以上03pH5.4以下 血小板不能聚集及发生凝血04pH4.0以下 纤维蛋白血栓溶解05抑制胃酸治疗上消化道出血

持续维持胃内pH在6以上*部分恢复血小板聚集功能使凝血反应得以进行使胃蛋白酶失活，稳定已形成的血栓巩固内镜治疗疗效01020304五、治疗（四）*生长抑素及其类似物思他宁(Stilamin)善宁(Sandostatin)大剂量静注生长抑素→抑制胃酸分泌减少内脏血流（理论上有效的止血药）生长抑素类*荟萃分析显示止血环酸抗纤溶药物*可减少手术趋势不能降低再出血率降低死亡趋势内镜下治疗五、治疗（五）*内镜下喷洒止血药去甲肾上腺素5%孟氏液生物蛋白胶电凝、激光、微波、银夹止血0102早期内镜检查，

据病变特征选择治疗方法*早期内镜检查可发现一些引起的出血粘膜病变1出血后24～48h内完成2备好止血药物与器械3120次/分；收缩压＜90mmHg（或较基础压＜30mmHg）；Hb＜50g/L者不宜检查4术中监护5仔细检查容易遗漏的部位，如有两个病变，应判断哪个是出血灶6内镜检查*大出血者：紧急内镜检查时机－出血量相对较少者：半择期内镜检查有条件可气管插管，以防误吸条件－血压和中心静脉压稳定判断预后：评估出血、死亡的危险性，识别出血部位施行治疗目的－查找病因：识别有无静脉曲张、癌症及溃疡贰壹叁内镜止血*指征食管静脉曲张出血有近期出血迹像的溃疡患者喷射状渗血性活动性出血有血管裸露有血凝块附着溃疡基底洁净溃疡内有黑或红色出血点内镜止血治疗不需内镜治疗内镜下喷洒止血药止血（孟氏液）*活动出血出血减少出血停止十二指肠Dieulafoy溃疡出血内镜下止血内镜下应用止血夹治疗活动出血*胃底活动出血用止血夹止血出血停止止血夹**上消化道出血的

诊断与处理 2013.11*一、概念屈氏韧带以上消化道的出血二、病因*消化性溃疡食管、胃底静脉曲张破裂急性胃粘膜病变门脉高压性胃病消化道肿瘤胆道出血Mallory-Weiss综合征(食管贲门黏膜撕裂综合征)Dieulafoy病(杜氏病)Budd-Chiari综合征残窦综合征异位胰腺Zollinger-Ellison综合征*常见的上消化道出血病因（1）消化性溃疡常见的上消化道出血病因（2）*食管、胃底静脉曲张常见的上消化