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腰椎退行性病变临床路径

一、腰椎退行性病变临床路径标准住院流程

（一） 适用对象。

第一诊断为腰椎退行性病变（ICD-10：M48.903）行保守治疗的患者。

（二） 诊断依据。

根据《临床诊疗指南-骨科学分册》（中华医学会编著,人民卫生出版社），《外科学（下册）》（8年制和7年制教材临床医学专用，人民卫生出版社）

病史：腰痛，无神经根损伤或马尾神经损伤的症状。

体征：腰椎活动可受限，局部可有压痛、叩击痛，无神经根损伤或马尾神经损伤的阳性体征。

影像学检查：有椎间盘退变、小关节增生等表现，无明显硬膜囊及神经根受压表现。

（三） 治疗方案的选择及依据。

根据《临床诊疗指南-骨科学分册》（中华医学会编著,人民卫生出版社），《外科学（下册）》（8年制和7年制教材临床医学专用，人民卫生出版社）

（四） 标准住院日为W14天。

（五） 进入路径标准。

第一诊断必须符合ICD-10：M48.903腰椎退行性病变疾病编码。

如患有其他疾病，但住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（六） 住院期间检查项目。

入院后所必需进行的检查项目：

（1） 血常规、尿常规、大便常规；

（2） 肝肾功能、血电解质、血糖；

（3） ESR、CRP；

（4） 心电图、胸片或胸部CT；

（5） 腰椎正侧位片、MRIo

2.根据患者病情可选择：

（1） 腰椎伸屈侧位片，腰椎CT；

（2） 肺功能、超声心动图（老年人或既往有相关病史者）；

（3） 有相关疾病者必要时请相应科室会诊。

（七） 选择用药及治疗。

（1） 非雷体类消炎止痛药。

（2） 肌松药。

（3） 营养神经药物。

（4） 弱阿片类药物；

（5） 物理治疗、针灸治疗。

（6） 腰围保护、腰背肌锻炼、改变生活方式的宣教。

（7）小关节封闭、局部封闭等。

（八） 出院标准。

腰背痛明显好转。

或者患者综合治疗满1疗程。

（九） 变异及原因分析。

1.保守治疗无效，需手术治疗可能。

内科合并症：老年患者常合并基础疾病，如脑血管或心血管病、糖尿病、血栓等，手术可能导致这些疾病加重而需要进一步治疗，从而延长治疗时间，并增加住院费用。

（十）标准费用：8200元。

二、腰椎退行性病变临床路径表单

适用对象：第一诊断为腰椎退行性病变（ICD-10：M48.903）行保守治疗的患者

患者姓名： 性别：—年龄：—病案IP： 住院号：

住院日期： 年—月—日 出院日期： 年—月_日标准住院日：《14天

时间

住院第1-2天

住院第3-7天

主要诊疗工作

□询问病史及体格检查

□完成病历书写

□开检查单

□上级医师查房，确定进一步诊疗方案

□药物治疗

□根据患者病情，必要者请相关科室会诊

□向患者家属初步交代病情

□上级医师查房，确定进一步的检查和治疗

□完成上级医师查房记录

□根据相应回报的检查结果调整或维持止痛、肌松治疗方案

□合并症相关检查与治疗

重点医

嘱

长期医嘱：

□骨科护理常规

□二级护理

□饮食

□止痛、肌松药

□患者既往基础用药

临时医嘱：

□血常规、尿常规

□肝肾功能、电解质、血糖

□心电图、胸片或胸部CT

□腰椎X线平片或MRI

□腰椎伸屈侧位片，腰椎CT、肺功能、超声心动图（根据病情需要决定）

□请相关科室会诊

长期医嘱：

□骨科护理常规

□运动及康复治疗

□止痛、肌松药物的调整

□其他药物（必要时）调整

□并发症相关检查与治疗临床医嘱：

根据病情复查相应检查

主要护理工作

□介绍病房环境、设施和设备

□入院宣教

□入院护理评估

□执行医嘱

□观察病情并及时向医师汇报

□骨科护理常规

□执行医嘱

□指导患者功能锻炼

病情变异记录

口无口有，原因：

1.

2.

口无口有，原因：

1.

2.

护士签名

医师签名

时间

住院第8-10天

住院第10-14天（出院日）

主要诊疗工作

□上级医师查房：并发症、治疗效果、治疗方案评估，完成疾病诊断、下一步治疗对策和方案的调整

□完成上级医师查房记录

□请相关科室协助治疗

□确定出院日期

□上级医师查房，评估治疗效果，明确是否出院

□完成出院记录、病案首页、出院证明书等，向患者交代出院后的注意事项，如：返院复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理等

□患者办理出院手续，出院

重

点医嘱

长期医m：

□骨科护理常规

□运动及康复治疗

□止痛、肌松药物的调整

□其他药物（必要时）的调整

□合并症治疗方案及药物的调整临时医嘱：

□根据病情下达

出院医嘲：

□出院带药：消炎镇痛药、肌松剂、神经营养药物

□门诊复查，如有不适，随时来诊

主要护理工作

□骨科护理常规

□执行医嘱

□指导患者功能锻炼

□指导患者办理出院手续